【诊断与鉴别诊断】

根据原发病因，肾功能急性进行性减退，结合相应临床表现和实验室检查，一般不难作出诊断。但既往有关诊断标准并不统一。

AKI诊断标准为：肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L），或7天内血清肌酐增至≥1.5倍基础值，或尿量＜0.5ml/（kg·h），持续时间＞6小时。根据血清肌酐和尿量进一步分期（表5-12-1）。

表5-12-1AKI的分期标准

由于影响因素多，血肌酐和尿量不够敏感，因此不是AKI最佳诊断标记物。目前一些新型肾小管上皮细胞损伤标记物试用于AKI早期诊断，研究较多的包括肾损伤分子-1（KIM-1）、白细胞介素-18（IL-18）及中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）等。

在鉴别诊断方面，首先应排除慢性肾脏病（CKD）基础上的AKI，有CKD病史，或存在老年、高血压、糖尿病等CKD易患因素，双肾体积缩小，显著贫血、肾性骨病和神经病变等提示CKD基础上的AKI。其次应除外肾前性和肾后性原因。在确定为肾性AKI后，尚应鉴别是肾小球、肾血管还是肾间质病变引起。AKI病因不同，其治疗方法不同。

（一）ATN与肾前性少尿鉴别

1．补液试验发病前有容量不足、体液丢失等病史，体检发现皮肤和黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者，应首先考虑肾前性少尿，可进行补液试验，即输注5%葡萄糖溶液200～250ml，并注射袢利尿剂呋塞米40～100mg，以观察输液后循环系统负荷情况。如果补液后血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性少尿的诊断。低血压时间长，特别是老年伴心功能不全时，补液后无尿量增多者应怀疑肾前性AKI已进展为ATN。

2．尿液分析尿液检测对于区分ATN和肾前性少尿具有重要意义，同时结合血液检测结果，有助于两者的鉴别。但必须在输液、使用利尿剂或高渗药物前留取尿液标本，否则结果不可靠（表5-12-2）。

表5-12-2鉴别肾前性AKI及ATN的尿液诊断指标

注：

（二）ATN与肾后性尿路梗阻鉴别

有结石、肿瘤或前列腺肥大病史患者，突发完全无尿或间歇性无尿；肾绞痛，季肋部或下腹部疼痛；肾区叩击痛阳性；如膀胱出口处梗阻，则膀胱区因积尿而膨胀，叩诊呈浊音均提示存在尿路梗阻的可能。超声显像和X线检查等可帮助确诊。

（三）ATN与其他肾性AKI鉴别

肾性AKI可见于急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等以及全身性疾病的肾损害如狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎等。肾病综合征有时亦可引起AKI。此外，系统性血管炎、血栓性微血管病、恶性高血压等也会引起AKI。通常根据各种疾病所具有的特殊病史、临床表现、实验室检查及对药物治疗的反应可作出鉴别诊断。肾活检常可帮助鉴别。