张博士医考――临床执业医师考试辅导系列谈之《内科学》辅导：二尖瓣脱垂的杂音

　　问题：女,25岁,经常胸闷心悸,经体检诊断为二尖瓣脱垂,其体征应具有下列哪项

　　A.第一心音亢进

　　B. 开瓣音

　　C. 收缩早期喷射音

　　D 心尖区舒张期杂音

　　E.收缩中晚期喀嚓音

　　请解释为什么？

　　答案及解析：本题选E。

　　二尖瓣脱垂时以收缩中晚期杂音伴有喀嚓音为主。

　　第一心音亢进、开瓣音、海鸥鸣等也有，但不是主要的。

　　二尖瓣脱垂时

　　一般二尖瓣关闭不全较轻，多数无症状，或仅有心悸、乏力、体位性昏厥等症状；严重二尖瓣反流晚期出现左心衰竭。由于瓣叶或过多过长腱索的张力异常，以收缩中晚期杂音伴有喀嚓音为主。

　　慢性二尖瓣关闭不全时

　　杂音以全收缩期伴收缩晚期加强为特点，响度在Ⅲ级或Ⅲ级以上。

　　1、由于瓣叶或过多过长腱索的张力异常（常见于二尖瓣脱垂）所致为收缩中晚期并伴有喀嚓音。

　　2、冠心病乳头肌功能不全所致为早、中、晚或全收缩期杂音。

　　3、腱索断裂伴有连枷样瓣叶时，为海鸥鸣或呈乐鸣音。

　　喀喇音

　　喀喇音只发生于收缩期，以其较高音调和较短的持续时间与S1或S2 区分或通过它们受血流动力学控制结果在收缩张博士医考原创期的变动性可以区分。喀喇音可呈单一或多样的。

　　发生于先天性主动脉或肺动脉瓣狭窄的喀喇音。它们被认为来自心室壁张力的异常。在这些疾病中喀喇音发生于收缩早期，很接近于S1 ，与S1 的关系不因血流动力学改变而发生变化。收缩早期固定的喀喇音也可发生于严重肺动脉高压。发生在二尖瓣或三尖瓣脱垂的喀喇音认为是由于瓣叶或过多过长腱索的张力异常所致。

　　由于瓣膜粘液样变性引起的喀喇音可发生于收缩期的任何时间，但在人为降低心室容量时（如站立，Valsalva动作）则移向S1 .而心室充盈量增加时，如仰卧位，喀喇音则移向S2 ，尤其见于二尖瓣脱垂者。原因不明的是，在两次检查中喀喇音的特征性可相差甚大，它们可来去不定。

　　听诊，有时可听到收缩期雁鸣音（与此同时超声心动图可见到二尖瓣叶震颤），这几乎是脱垂的特定体征。偶尔还可以听到脱垂的二尖瓣回复到正常位置时的开瓣音。

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