北京张博士医考临床执业医师资格考试辅导之-肺血栓栓塞症的诊断

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肺血栓栓塞症的诊断是临床执业医师考试需要了解的内容，张博士医考搜集整理了相关知识点，以便广大考生参考学习。

诊断程序一般包括：疑诊、确诊、求因三个步骤。

（一）根据临床情况疑诊肺血栓栓塞症（PTE）

1.从临床表现识别可疑的PTE患者在高危病例出现难以解释的突发性呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯血或头晕、晕厥等症状，尤其是伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等应考虑到PTE的可能；如果出现虚脱/低血压，不能解释的低氧血症、颈静脉怒张、右心奔马律等，应高度怀疑大面积PTE，此时需要进行相关检查。血浆D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值。

2.对疑诊病例合理安排，进一步检查以明确PTE诊断

（1）核素肺通气/灌注扫描是PTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。

（2）其他：螺旋CT和电子束CT肺动脉造影（CTPA）；磁共振成像（MRI）检查；肺动脉造影；为PTE诊断的经典与参比方法；床旁经胸超声心动图检查：床旁超声检查是急诊情况下最重要检查；肺核素显像。

3.寻找PTE的成因和危险因素

对某一病例只要疑诊PTE，即应明确是否并存DVT，检查手段包括超声技术、放射性核素或X线静脉造影、CT静脉造影（CTV）、MRI静脉造影（MRV）、肢体阻抗容积图（IPG）等，其中静脉造影是诊断DVT的金标准。

（二）确诊：

在临床表现和初步检查提示（PTE）的情况下，应安排确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。

1.螺旋CT：是目前最常用的PTE的确诊手段。

2.放射性核素肺通气/血流灌注扫描：是PTE的重要诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。

3.磁共振显像（MRI）：MRI肺动脉造影（MRPA）对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高，可避免注射碘造影剂。

4.肺动脉造影：为诊断PTE的经典与参比方法，特征性征象为：血管腔内充盈缺损及血管完全阻塞。

（三）求因

1.明确有无下肢深静脉血栓形成（DVT）。

2.寻找发生下肢深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）的诱发因素。

（四）PTE的临床分型

1.急性血栓栓塞症

（1）大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压25mmHg，活动后肺动脉平均压>30mmHg，超声波检查示右心室壁增厚，符合慢性肺源性心脏病诊断标准。

（2）非大面积PTE：不符合以上大面积PTE标准的PTE.

2.慢性血栓栓塞性肺动脉高压存在呈慢性、进行性病程经过的肺动脉高压的相关表现，后期出现右心衰竭；影像学检查证实肺动脉阻塞，并经常呈多部位、广泛阻塞；右心导管检查示静息肺动脉平均压>25mmHg，活动后肺动脉平均压>30mmHg，超声波检查示右心室壁增厚，符合慢性肺源性心脏病诊断标准。

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