北京张博士医考临床医师考试辅导之—急性心肌梗死、心绞痛的诊断和一些处理措施

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根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查，诊断并不困难。对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较严重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能。宜先按急性心肌梗死处理，并短期内进行心电图和血清心肌酶学测定等的动态观察以确定诊断。对非ST段抬高的心肌梗死和小的透壁性心肌梗死，心肌坏死标志物与心肌酶的诊断价值更大。

急性心肌梗死的并发症的处理

（1）并发栓塞时，用溶栓治疗和（或）抗凝治疗；

（2）室壁瘤如影响心功能或引起严重心律失常，宜手术切除或同时作主动脉-冠状动脉旁路移植手术；

（3）心脏破裂和乳头肌功能严重失调可考虑手术治疗，但手术死亡率高；

（4）心肌梗死后综合征可用糖皮质激素或阿司匹林，吲哚美辛等治疗。

不稳定心绞痛的处理措施临床表现、疼痛的部位、性质和稳定性相似但具有以下特点：疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长诱发因素变化、休息状态下发作心绞痛或轻微活动即可诱发。

不稳定型心绞痛是除稳定型劳累型心绞痛以外的所有心绞痛，其处理包括硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、阿司匹林和低分子肝素。

1.一般治疗

（1）应尽快住院，卧床休息；

（2）行心电图及心肌酶学监测；

（3）解除其紧张、恐惧情绪，可给予镇静剂如地西泮；

（4）疼痛剧烈者，给予吗啡；

（5）控制各种增加心肌耗氧量的因素。尽快控制症状和防止发生心肌梗死及心源性猝死。

2.药物治疗

（1）硝酸酯类：对发作频繁而胸痛严重或难以控制的病人应用静脉滴注硝酸甘油，也可用硝酸异山梨酯；

（2）β-受体阻滞剂：可根据休息时的心率和血压调整剂量，使心率保持在60次/分钟左右、血压在正常范围；

（3）钙拮抗剂：β-受体阻滞剂疗效不佳者或变异性心绞痛者均提示冠脉痉挛是其主要发病机制，宜及时应用钙拮抗剂，但维拉帕米不宜和β-受体阻滞剂合用；

（4）抗血小板药：阿司匹林抗血小板聚集作用极为重要；

（5）抗凝治疗：常选用普通肝素或低分子肝素；

（6）如药物治疗效果不佳，可行急诊冠状动脉造影与介入治疗；

（7）外科手术。

心绞痛的分类心绞痛以往有多种分型和命名，现已经弃用。根据发作特点及机制，心绞痛分为稳定型（劳力性）心绞痛和不稳定型心绞痛（包括冠脉成形术后心绞痛、冠脉旁路术后心绞痛等，变异型心绞痛名称保留）。

所谓稳定型（劳力性）心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，心脏负荷增加而引起心肌急剧、暂时的缺血缺氧的综合征。劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。

根据典型的发作症状和体征，含服硝酸甘油后缓解，结合年龄、冠心病危险因素以及发作时的心电图改变，并且除外其他原因的心绞痛后即可以建立诊断，并且应系区分稳定型或不稳定型心绞痛。诊断困难时可以行冠状动脉造影。

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