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临床职业医师考点——急性肾衰竭病因、临床表现及治疗
来源:张博士医考官网   作者:张博士医考编撰 2021-07-22 13:57:41
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(一)病因

1.肾前性 由脱水、血容量减少、心排血量不足引起,如处理不及时,可发展为急性肾小管坏死,常见的病因有大出血、休克等。

2.肾后性 因双侧输尿管或肾的尿流突然受阻,继发急性肾衰竭。如双侧输尿管结石、盆腔晚期肿瘤压迫输尿管等。

3.肾性 肾缺血或肾中毒所造成的肾本身实质病变。

(二)临床表现

1.少尿或无尿期 成人24小时尿量少于400ml为少尿,不足100ml为无尿。此期一般为7~14日,平均5-6日,最长可达1个月以上。尿比重相对低而固定,尿中常有蛋白、红细胞和管型。临床表现有以下方面:①水、电解质和酸碱平衡的失调:主要表现为水中毒、高钾血症、高镁血症、高磷血症和低钙血症、低钠血症、低氯血症、酸中毒;②代谢产物积聚:血中尿素氮、肌酐升高,表现为氮质血症,血中酚、胍等毒性物质增多,形成尿毒症;③出血倾向:由血小板因子Ⅲ缺陷、毛细血管脆性增加、肝功能损害等引起。

2.多尿期 在少尿或无尿后的7~14天,如24小时内尿量增加至400ml以上,即为多尿期的开始,每日尿量可达3000ml以上。此期历时约14日,尿量可突然增加、逐步增加或缓慢增加。主要的并发症为低血钾和感染。

(三)治疗原则

1.少尿或无尿期的治疗

少尿的早期如得以及时处理,病情常可好转。此期主要的死亡原因是水中毒及高钾血症,故应及时纠正水、电解质失衡。治疗主要包括以下几个方面:

(1)控制入水量:以“量出为入,宁少勿多”为原则,防止因输液过多引起的肺水肿、脑水肿、血压升高和心功能不全。每日补液量=显性失水+非显性失水-内生水。

(2)营养:采用低蛋白、高热量、高维生素饮食,每日至少供给热量5020~6280kJ(1200~1500kcal)。

(3)应用促进蛋白质合成的激素。

(4)积极防治感染,应用抗生素治疗已存在及可能继发的感染。

(5)积极纠正水、电解质失调及酸中毒。

(6)透析疗法:包括血液透析和腹膜透析,应用指征为:血尿素氮>25mmol/L;血肌酐>442μmol/L;血钾>6.5mmol/L;出现水中毒现象,一般措施不能改善,酸中毒不能用补碱纠正;血液滤过及连续肾替代(CRRT)治疗:采用一般血液透析极为困难时可应用连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)等床边血液净化治疗手段。

2.多尿期的治疗

多尿早期氮质血症反复加剧,易继发感染。应继续维持水、电解质平衡,补液量以每日排出水分量的1/3~1/2为宜;增加蛋白质入量;积极治疗感染,预防并发症的发生。

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