A.常规探查：检查腹腔有无远处转移和癌瘤侵犯，初步判定能否切除。进展期胰头癌有时浸润横结肠系膜根部形成癌 性挛缩（或称癌脐），多意味肠系膜上静脉被癌浸润，如无进行血管切除的准备与条件时，一般应放弃进一步探查，行姑息性手术。胰头部触摸时的硬化感，需与胰 腺炎的钙化相鉴别。还需要注意肝十二指肠韧带的内容，包括胆总管内有无肿瘤和结石；触摸十二指肠时，注意降部内侧乳头有无肿物。离断胃结肠韧带，剪断横结 肠系膜和胰头之间疏松组织，显露十二指肠降部和胰头部前面，此时可选用活检细针进行多点穿刺抽取组织标本送病理细胞学检查，要注意进针方向，尽量向胰腺前 上方进针，以免损伤主胰管。至于切取局部活体组织做冰冻切片检查，应持慎重态度，因胰腺癌肿团块周围往往有慢性胰腺炎的改变，如取材不当易造成误诊或漏 诊，如癌肿不能切除，尚有发生胰漏、出血和脓肿的危险。北京张博士医考整理搜集。

B.分离探查：剪开十二指肠降部外侧腹膜，切开肝胃韧带及肝十二指肠韧带，延至十二指肠水平部乃至横结肠系膜根 部，钝性分离胰腺后疏松组织，向左侧翻起十二指肠及胰头部，将十二指肠和胰头部从腹膜后充分地游离，检查癌瘤和腔静脉、肠系膜上动脉和静脉、腹腔动脉和肝 动脉之间有无侵犯，尤其是门静脉的侵犯。应在胰腺后面无明显阻力分离出门静脉和肠系膜上静脉，此步是最终决定能否行根治手术的关键，但有时虽然已能完全分 离，但切断胰腺后发现癌浸润部分门静脉，如右后侧壁，此时，常要准备行部分门静脉血管切除和人工血管吻合。

C.切除病变及周围组织：切除胆囊、切断肝总管或胆总管，如为胰头癌，则必须在肝总管下段离断胆管；切除远端 胃，其范围取决于病人年龄及有无胃酸过多等，最多可达胃远端1/2，大网膜应按胃癌根治术要求处理；切断胰腺，其范围一般在腹腔动脉左缘，而壶腹癌或一些 良性病变则可在胰腺颈部作为切除线。在切断胰腺时，先在胰腺边缘四点缝扎，预防胰腺横行血管的出血，应边切开胰腺，边剥离胰管并仔细保护，插入与原胰腺管 管径相适宜的硅胶管，并用可吸收线在胰腺管缝合1～2针来固定硅胶管，注意结扎胰腺背面的一些静脉血管。在肠系膜左侧根部确认出Treitz韧带，触摸清 楚肠系膜上动脉，结扎空肠动脉第一支和第二支，在Treitz韧带下10cm处切断空肠，近端关闭，远端备与胰腺做套入式吻合。最后处理胰腺钩突，主要注 意此处有多条小静脉汇入到肠系膜上静脉，必须仔细逐一结扎后切断，以免损伤肠系膜上静脉，发生大出血。应将胰头钩突全部切除，同时廓清肠系膜上动静脉周围 的淋巴结。

D.重建消化道：主要有以胰肠、胆肠和胃肠吻合顺序的Child法和以胆肠、胰肠及胃肠吻合的Whipple 法。目前较流行的是Child法，其胰肠吻合采用胰腺与空肠端端嵌入吻合法，均行全层加浆肌层缝合。有时胰腺断面较空肠腔宽厚，为防止硬性套入造成肠壁血 液循环障碍，影响吻合口愈合，须将胰腺上、下缘楔行切除或只做下缘楔行切除，以将胰腺楔行套入。常规方法行胆肠吻合，其尺寸应大小适宜；不能太大，仍然需 要放置T形管，也不能太小。还有人用放置导尿管来起支撑作用。最后行胃空肠吻合，一般距胰肠吻合口下40～50cm，于结肠前胃断端与空肠吻合。如需肠内 营养，还需肠造瘘，其营养管应送入吻合口下输出段空肠内，胃管也要深入到输入段。Whipple法是将空肠远侧断端闭合后拉至结肠后先行胆肠吻合。胰肠吻 合则分两种：一种是胰管空肠端侧吻合，适用于胰管明显粗大扩张者；另一种是胰管空肠内移植法，此法需将胰腺管内插入一硅胶管与胰腺管固定。不管Child 法还是Whipple法，为防止胰瘘的发生，主张均在主胰腺管内放置导管引流胰液。

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