张博士医考--临床执业医师考试辅导系列谈之《儿科学》辅导：再解析动脉导管未闭

　　问题：8月小儿体检时发现胸骨左缘2-3肋间闻及Ⅲ级左右连续机器样杂音，向颈部、锁骨下传导，可触及震颤，胸部X线示：左心房、室增大，肺血管影增多，肺动脉段突出，主动脉弓增大。此患儿最可能的诊断是

　　A.房间隔缺损

　　B.室间隔缺损

　　C.肺动脉狭窄

　　D.法洛氏四联症

　　E.动脉导管未闭

　　请解释？

　　答案及解析：本题选E。

　　“左缘2-3肋间闻及Ⅲ级左右连续机器样杂音向颈部、锁骨下传导可触及震颤”这一体征已提示了为动脉导管未闭。

　　题中胸片见左房室增大，肺血管影增粗。肺动脉段突出，主动脉弓增大。

　　动脉导管未闭时，主动脉在收缩期和舒张期的压力均超过肺动脉（注：随病情发展主动脉和肺动脉在舒张期的压力差可缩小），因而通过未闭的动脉导管左向右分流的血液连续不断，使肺循环及左心房、左心室、升主动脉的血流量明显增加，左心负荷加重，其排血量可达正常的2-4倍，导致左房扩大，左室扩大甚至发生充血性心力衰竭。（注：当肺动脉高压形成，左向右分流减少，右室收缩期负荷将加重）

　　动脉导管未闭时，胸骨左缘上方有一连续性“机器”样杂音，占整个收缩期和舒张期，于收缩期末最响，向左锁骨下，颈部和背部传导。（注：当肺血管阻力增高时，杂音的舒张期成分可能减弱或消失。）

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