【治疗】

功血的一线治疗是药物治疗。青春期及生育年龄无排卵性功血以止血、调整周期、促排卵为主；绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变为治疗原则。常采用性激素止血和调整月经周期。

1．止血需根据出血量选择合适的制剂和使用方法。对少量出血患者，使用最低有效量激素，减少药物副作用。对大量出血患者，要求性激素治疗8小时内见效，24～48小时内出血基本停止。96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断。

（1）性激素

1）雌孕激素联合用药：性激素联合用药的止血效果优于单一药物。口服避孕药在治疗青春期和生育年龄无排卵性功血时常常有效。急性大出血，病情稳定，可用复方单相口服避孕药（combination monophasic oral contraceptive）。目前使用的是第三代短效口服避孕药，如去氧孕烯炔雌醇片、复方孕二烯酮片或炔雌醇环丙孕酮片，用法为每次1～2片，每8～12小时1次，血止3日后逐渐减量至每日1片，维持至21日周期结束。

2）单纯雌激素：应用大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血，适用于急性大量出血时。①苯甲酸雌二醇：初剂量3～4mg/d，分2～3次肌内注射。若出血明显减少，则维持；若出血量未见减少，则加量。也可从6～8mg/d开始。出血停止3日后开始减量，通常每3日以1/3递减。每日最大量一般不超过12mg。②结合雌激素（针剂）：25mg静脉注射，可4～6小时重复1次，一般用药2～3次，次日应给予口服结合雌激素3.75～7.5mg/d，并按每3日减量1/3逐渐减量。亦可在24～48小时内开始服用口服避孕药。③结合雌激素（片剂）1.25mg/次，或戊酸雌二醇2mg/次，口服，4～6小时1次，血止3日后按每3日减量1/3。所有雌激素疗法在血红蛋白计数增加至90g/L以上后均必须加用孕激素撤退。有血液高凝或血栓性疾病史的患者，应禁忌应用大剂量雌激素止血。对间断性少量长期出血者，其雌激素水平常较低，应用雌激素治疗也是好方法。多采用生理替代剂量，如妊马雌酮1.25mg，每日1次，共21日，最后7～10日应加用孕激素，如醋酸甲羟孕酮（medroxyprogesterone acetate，MPA）10mg，每日1次，但需注意停药后出血量会较多，一般7日内血止。

3）单纯孕激素：也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”，停药后短期即有撤退性出血。止血作用机制是使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果。停药后子宫内膜脱落较完全，起到药物性刮宫作用。适用于体内已有一定雌激素水平、血红蛋白水平＞80g/L、生命体征稳定的患者。合成孕激素分两类，常用17a-羟孕酮衍生物（甲羟孕酮、甲地孕酮）和19-去甲基睾酮衍生物（炔诺酮等）。以炔诺酮为例，首剂量5mg，每8小时1次，2～3日血止后每隔3日递减1/3量，直至维持量每日2.5～5.0mg，持续用至血止后21日停药，停药后3～7日发生撤药性出血。也可用左炔诺孕酮1.5～2.25mg/d，血止后按同样原则减量。

（2）刮宫术：刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除外恶性病变。对于绝经过渡期及病程长的生育年龄患者应首先考虑使用刮宫术。对无性生活史青少年，仅适于大量出血且药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者，不轻易做刮宫术，对于B型超声提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断准确率。

（3）辅助治疗

1）一般止血药：氨甲环酸1g，2～3次／日，或酚磺乙胺、维生素K等。

2）丙酸睾酮：具有对抗雌激素作用，减少盆腔充血和增加子宫血管张力，以减少子宫出血量，起协助止血作用。

3）矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。

4）矫正贫血：对中重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血。

5）抗感染治疗：出血时间长，贫血严重，抵抗力差，或有合并感染的临床征象时应及时应用抗生素。

2．调整月经周期 应用性激素止血后，必须调整月经周期。青春期及生育年龄无排卵性功血患者，需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期；绝经过渡期患者需控制出血及预防子宫内膜增生症的发生，防止功血再次发生。常用方法有：

（1）雌、孕激素序贯法：即人工周期。模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，序贯应用雌、孕激素，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。适用于青春期及生育年龄功血内源性雌激素水平较低者。从撤药性出血第5日开始，生理替代全量为妊马雌酮1.25mg或戊酸雌二醇2mg，每晚1次，连服21日，服雌激素11日起加用醋酸甲羟孕酮，每日10mg，连用10日。连续3个周期为一疗程。若正常月经仍未建立，应重复上述序贯疗法。若患者体内有一定雌激素水平，雌激素可采用半量或1/4量。。

（2）雌、孕激素联合法：此法开始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生长作用，使撤药性出血逐步减少，其中雌激素可预防治疗过程中孕激素突破性出血。常用口服避孕药，可以很好地控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者。一般自血止周期撤药性出血第5日起，每日1片，连服21日，1周为撤药性出血间隔，连续3个周期为一个疗程。病情反复者酌情延至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。

（3）孕激素法：适用于青春期或活组织检查为增生期内膜功血。可于月经周期后半期（撤药性出血的第16～25日）服用醋酸甲羟孕酮10mg，每日1次；或地屈孕酮10～20mg，每日1次；或微粒化孕酮200～300mg，每日1次；或肌内注射黄体酮20mg，每日1次，连用10～14日，酌情应用3～6个周期。

（4）促排卵：功血患者经上述调整周期药物治疗几个疗程后，通过雌、孕激素对中枢的反馈调节作用，部分患者可恢复自发排卵。青春期一般不提倡使用促排卵药物，有生育要求的无排卵不孕患者，可针对病因采取促排卵，具体方法将在本章第二节“闭经”中介绍。

（5）宫内孕激素释放系统：可有效治疗功血。原理为在宫腔内局部释放孕激素，抑制内膜生长。常用于治疗严重月经过多。在宫腔内放置含孕酮或左炔诺孕酮宫内节育器（levonorgestrel-releasing IUD），能减少经量80%～90%，有时甚至出现闭经。

3．手术治疗对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较大患者，应考虑手术治疗。

（1）子宫内膜切除术（endometrial ablation）：利用宫腔镜下电切割或激光切除子宫内膜、或采用滚动球电凝或热疗等方法，直接破坏大部分或全部子宫内膜和浅肌层，使月经减少甚至闭经。适用于药物治疗无效、不愿或不适合子宫切除术的患者。术前1个月口服达那唑600mg，每日1次；或孕三烯酮2.5mg，2次／周，4～12周；或用GnRH-a 3.75 mg，每28日1次，1～3次，可使子宫内膜萎缩，子宫体积缩小，减少血管再生，使手术时间缩短，出血减少，易于施术，增加手术安全性，且可在月经周期任何时期进行。治疗优点是微创、有效，可减少月经量80%～90%，部分患者可达到闭经。但术前必须有明确的病理学诊断，以避免误诊和误切子宫内膜癌。

（2）子宫切除术：因功血而行子宫切除术，约占子宫切除术的20%。患者经各种治疗效果不佳，并了解所有治疗功血的可行方法后，由患者和家属知情选择后接受子宫切除。