【治疗】

治疗原则为采用以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗。必须在明确临床诊断的基础上，根据病史、体征及各项辅助检查的结果，作出正确的临床分期，并根据预后评分将患者评定为低危或高危（低危通常包括≤6分的I～Ⅲ期患者，高危通常包括≥7分的I～Ⅲ期和Ⅳ期患者），再结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况等评估，制定合适的治疗方案，以实施分层治疗。

1．化疗常用的一线化疗药物有甲氨蝶呤（MTX）、放线菌素D（Act-D）或国产放线菌素D（更生霉素，KSM）、氟尿嘧啶（5-FU）、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、依托泊苷（VP-16）等。低危患者选择单一药物化疗，高危患者选择联合化疗。

（1）单一药物化疗：目前常用的单药化疗药物及用法见表32-4。

表32-4推荐常用单药化疗药物及其用法

^＊疗程间隔一般指上一疗程化疗的第1日至下一疗程化疗的第1日之间的间隔时间。这里特指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间

（2）联合化疗：首选EMA-CO方案或氟尿嘧啶为主的联合化疗方案（表32-5）。

表32-5联合化疗方案及用法

^＊特指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间

（3）疗效评估：在每一疗程化疗结束后，应每周一次测定血清hCG，并结合妇科检查和影像学检查。在每疗程化疗结束至18日内，血hCG下降至少1个对数称为有效。

（4）毒、副反应防治：化疗的主要毒副反应为骨髓抑制，其次为消化道反应，肝、肾功能损害及脱发等。所以化疗前应先检查骨髓及肝肾功能等，用药期间严密观察，注意防治。

（5）停药指征：为hCG连续3次阴性后，低危患者至少给予1个疗程的化疗，而对于化疗过程中hCG下降缓慢和病变广泛者可给予2～3个疗程的化疗；高危患者继续化疗3个疗程，其中第1个疗程必须为联合化疗。

2．手术主要用于辅助治疗。对控制大出血等各种并发症、切除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有作用，在一些特定的情况下应用。

（1）子宫切除：对于无生育要求的无转移患者在初次治疗时可选择全子宫切除术，并在术中给予单药单疗程辅助化疗，也可多疗程至血hCG水平正常。对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血者，可在化疗的基础上行全子宫切除术，生育期年龄妇女应保留卵巢。对于有生育要求者，若穿孔病灶不大，可作病灶切除加子宫修补术；若耐药病灶为单个及子宫外转移灶已控制，血hCG水平不高，可考虑作病灶剜出术。

（2）肺叶切除术：对于多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶，血hCG水平不高，可考虑做肺叶切除。由于肺转移灶吸收后形成的纤维化结节可以在hCG转阴后在X线胸片上较长时间存在，所以在决定手术前应注意鉴别。

3．放射治疗应用较少，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗。

4．耐药复发病例的治疗几乎全部无转移和低危转移患者均能治愈，但尚有20%左右的高危转移病例出现耐药和复发，并最终死亡。对这类患者如何治疗仍然是当今滋养细胞肿瘤治疗的一大难题。其策略大致有：①治疗前准确分期和评分，给予规范的化疗方案，以减少耐药和复发；②采用由有效二线化疗药物组成的联合化疗方案，常用药物有异环磷酰胺，铂类、博来霉素、紫杉醇等，由这些药物组成的化疗方案主要有EP-EMA（EMA-CO中的CO被顺铂和依托泊苷所替代），PVB（顺铂、长春新碱、博来霉素），BEP（博来霉素、依托泊苷、顺铂），VIP（依托泊苷、异环磷酰胺、顺铂或卡铂）等；③采用综合治疗和探索新的治疗手段。