新生儿坏死性小肠结肠炎（neonatalnecrotizing enterocolitis，NEC）是由围生期多种致病因素导致的以腹胀、呕吐、便血为主要症状的急性坏死性肠道疾病。NEC的总体发病率约为（0.3～2.4）/1000活产婴儿，但90%～95%发生于胎龄＜36周的早产儿，在极低出生体重儿中，其发生率为5%～10%，病死率为20%～30%，后遗症发生率约为25%。

【病因和发病机制】

该病的病因及发病机制十分复杂，迄今尚未完全清楚，多数认为是多因素共同作用所致。

1．早产由于肠道屏障功能不成熟，胃酸分泌少，胃肠道动力差，消化酶活力低，消化道黏膜通透性高，消化吸收功能差，当喂养不当、感染和肠壁缺血时易导致肠黏膜损伤。此外，肠道免疫功能不成熟，产生分泌SIgA能力低下，也有利于细菌侵入肠壁繁殖。

2．肠黏膜缺氧缺血缺氧时机体重新分配全身血液以保证心、脑等重要脏器的供应，此时肠系膜血管收缩，使肠道血流减少至正常的35%～50%，从而发生缺氧缺血性损伤。凡导致缺氧缺血的疾病，如围生期窒息、严重呼吸暂停、严重心肺疾病、休克、双胎输血综合征、红细胞增多症、母亲孕期滥用可卡因等都可能通过肠壁缺氧缺血导致肠黏膜损伤。

3．感染许多研究认为，感染和肠壁炎症是NEC的最主要病因。败血症、肠炎或其他严

重感染时，病原微生物或其毒素可直接损伤黏膜，或通过激活免疫细胞产生细胞因子，参与NEC的发病过程。此外，肠道内细菌的繁殖造成的肠管过度胀气也可导致肠黏膜损伤。常见的致病菌有肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、梭状芽胞杆菌、链球菌、乳酸杆菌、肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等。病毒（如轮状病毒）和真菌（如白念珠菌）也可引起本病。

4．肠道菌群异常母乳喂养的健康足月新生儿肠道菌群以双歧杆菌等益生菌为主。早产儿或患病新生儿由于开奶延迟、长时间暴露于广谱抗生素等原因，肠道内正常菌群不能建立，病原菌在肠道内定植或优势菌种形成并大量繁殖，侵袭肠道，引起肠黏膜损伤。

5．肠道喂养约90%的NEC发生于肠道喂养后的新生儿。摄入配方奶的渗透压高（＞400mmol/L）、奶量过多、增加速度过快、喂养理念或方法不当等均和NEC的发生有关。

6．其他某些渗透压较高的药物，如维生素E、氨茶碱、吲哚美辛，也与NEC的发生有关，有报道大剂量静脉丙种球蛋白输注、浓缩红细胞输注可能会增加NEC的发生风险。

【病理】

肠道病变轻重悬殊，轻者病变范围仅数厘米，重者甚至累及整个肠道。最常受累的是回肠末端和近端结肠。肠腔充气，黏膜呈斑片状或大片坏死，肠壁有不同程度的积气、出血及坏死。严重时整个肠壁全层坏死并伴肠穿孔。

【临床表现】

发生时间与胎龄、出生体重相关，胎龄越小，起病越晚。平均发病时间为出生后12天，极低出生体重儿可迟至2个月，足月儿一般在生后1周内发病。NEC典型症状为腹胀、呕吐和血便，多数初起表现为胃潴留增加、腹胀和呕吐等喂养不耐受的症状，以及呼吸窘迫、呼吸暂停、嗜睡、体温波动等全身症状。随后出现大便性状改变、血便。严重者最后发展为呼吸衰竭、休克、DIC甚至死亡。查体可见肠型、腹壁发红，部分患儿右下腹肌紧张、压痛，肠鸣音减弱或消失。重者发生腹膜炎和肠穿孔。

【辅助检查】

1．血象WBC增高或降低，核左移，可见血小板减少；C-反应蛋白早期可能正常，继之进行性升高；血糖异常（低血糖或高血糖）、代谢性酸中毒、离子紊乱及凝血功能异常等；血细菌培养阳性更有助于诊断。

2．腹部X线平片对本病诊断有重要意义。主要表现为麻痹性肠梗阻、肠壁间隔增宽、肠壁积气、门静脉充气征、部分肠袢固定（表明该段肠管病变严重）、腹腔积液和气腹。肠壁积气和门静脉充气征为本病的特征性表现，可与一般麻痹性肠梗阻相鉴别。

【诊断】

典型病例，如腹胀、呕吐和血便，加之腹部X线改变等，不难诊断，但对于起病隐匿，临床表现出非特异体征，应注意与其他疾病相鉴别。目前临床多采用修正Bell-NEC分级标准，见表7-7。

【治疗】

1．禁食需绝对禁食，Ⅰ期72小时，Ⅱ期7～10天，Ⅲ期14天或更长。待临床情况好转，大便潜血转阴，X片异常征象消失后可逐渐恢复经口喂养。禁食期间须常规胃肠减压。

2．抗感染一般可选氨苄西林、哌拉西林，或第3代头孢菌素，如血培养阳性，参考其药物敏感试验结果选择抗生素。如为厌氧菌首选甲硝唑，肠球菌考虑选用万古霉素。抗生素疗程视病情轻重而异（表7-7），一般需7～10天，重症14天或更长。

3．支持疗法维持呼吸功能，必要时机械通气；维持水、电解质平衡，每日供给液体量120～150ml/kg，根据胃肠道丢失再做增减；由于禁食时间较长，应该给予胃肠外营养，保证每日378～462KJ（90～110kcal/kg）的能量供给，并注意必需氨基酸、必需脂肪酸和维生素的补充；有凝血机制障碍时可输新鲜冰冻血浆，严重血小板减少可输注血小板；出现休克时给予抗休克治疗。

4．外科治疗气腹或腹膜炎是外科治疗的指征。通过手术切除坏死肠段后再行肠吻合。

表7-7Bell-NEC分级标准修改版

资料来源：Pediatr Clin North Am．1986，33：179–201．

【预后】

Ⅰ期和Ⅱ期的NEC患儿远期预后良好，经手术治疗的患儿，约有25%留有胃肠道的远期后遗症，如短肠综合征、肠狭窄，另有部分患儿可发生吸收不良、胆汁淤积、慢性腹泻、电解质紊乱等远期并发症。此外，有报道存活NEC患儿发生远期神经发育障碍的比例也比较高。