北京张博士医考考试辅导之——高血压合并糖尿病管理“六驾马车”

高血压合并糖尿病患者的心血管风险极高，管理目的是减少心血管事件和糖尿病并发症，保护易受高血压损伤的靶器官，提高患者生活质量，延长寿命。

改善生活方式

生活方式改善包括限制葡萄糖摄人、戒烟、控制体重、体育锻炼和均衡饮食，是高血压合并糖尿病综合管理的至关重要环节，是其他干预措施起到效果的基础与保证。但只有在与患者进行良好沟通的基础上才能顺利实施并持之以恒。

血压管理

降压目标值糖尿病合并高血压患者降压获益处大于控糖。收缩压为140~159mmHg的男性糖尿病患者，心血管死亡风险与收缩压>180mmHg的非糖尿病男性人群相同。近10年几乎所有高血压指南均将130/80mmHg作为糖尿病患者的降压目标值。然而，流行病学研究所显示的相关性和预测价值，并未被糖尿病合并高血压患者的多数临床降压试验证实。“中国高血压防治指南2010版”推荐，一般糖尿病患者降压目标为130/80mmHg；老年糖尿病患者的降压目标可适当放宽至<140/90mmHg.新近美国糖尿病学会、“2013年欧洲高血压管理指南”分别推荐，糖尿病降压目标分别为140/80mmHg和140/85mmHg.

高质量降压对于高血压合并糖尿病患者，除关注血压降幅外，更需要高质量地管理血压：强调24 h血压控制和平稳降压，减少随访期间血压变异，强调长期血压达标和改善血压昼夜节律；有效控制夜间血压与晨起血压，能更有效预防并发症；关注降压药物对血管弹性功能和治疗依从性等影响。

降压药物选择“中国高血压防治指南2010版”推荐，首选血管紧张素转换酶抑制剂／血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB），因肾脏保护作用且有效改善糖、脂代谢。有效且耐受良好的药物都可用于糖尿病合并高血压患者；联合用药应以ACEI/ARB为基础。

血糖控制

血糖控制目标与监测指标虽然控制血糖主要减少糖尿病患者微血管事件，但早期、及时干预血糖升高，特别是餐后血糖，可能获得更显著的心血管收益。

高血压合并糖尿病患者发生心血管病的概率估计可达50%，其中冠心病高达25%.因此，相当一部分患者可因冠心病住院治疗。血糖干预过晚难以使很高危的高血压合并糖尿病患者获益，甚至会增加不良终点事件风险。已患脑心血管病或其高危人群的相关研究，如ADVANCE证明，较平稳的血糖控制并未降低5年心血管事件风险。临床医生应注重个体化血糖管理，灵活掌握降糖治疗目标值。因此，对于糖尿病病史较长、具有严重低血糖病史、预寿命较短、已发生明显微血管/大血管并发症、并存多种疾病者，应采取较为宽松的降糖治疗策略与目标值。

美国内分泌学会于2012年发表的“非重症住院患者高血糖管理指南”建议，大多数非重症住院患者的血糖目标：餐前血糖＜7.8mmoI/L，随机血糖＜10.0mmol/L；在血糖控制稳定且不发生低血糖前提下，可采用更低的血糖目标值；对于低血糖风险高或预期寿命有限患者，放宽目标值为11.1mmol/L.

中华医学会内分泌学分会发表的“中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识”建议，对脑心血管病患者采用宽松目标，即空腹血糖或餐前血糖8~10mmol/L，餐后2 h血糖或不能进食时任意时点血糖水平8~12mmol/L，甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L；对脑心血管病高危人群，采用一般标准，即空腹血糖或餐前血糖6~8mmol/L，餐后2 h血糖或不能进食时任意时点血糖水平8~10mmol/L.

糖化血红蛋白一直被视为监测血糖水平的金标准，但并不能取代其他血糖检测数值。空腹血糖、餐后血糖及血糖变异性均与患者心血管预后密切相关。仅关注糖化血红蛋白的控制情况不利于低血糖的检出。

控制血糖波动饮食因素、低血糖反应、治疗不规范和用药依从性，均可引起血糖波动。氧化应激反应是糖尿病患者动脉粥样硬化加速进展的重要机制，与持续高血糖相比，血糖波动更易促发氧化应激反应。

一次严重的低血糖反应或由此诱发的心血管事件，可能会抵消多年维持血糖在正常范围内所带来的益处。因此，医患需最大程度减少或避免低血糖事件发生。糖尿病的治疗过程中时刻注意坚持规范用药和合理饮食控制，有益于控制血糖波动。

蛋白尿达标

美国高血压学会在“高血压伴糖尿病最新治疗建议”中首次提出，治疗目标是最大程度减少心、肾终点事件，强调治疗重点同时包括降压达标和蛋白尿达标。

我国专家基于现有研究证据，建议微量蛋白尿患者的治疗的目标是使尿白蛋白排泄量减少至正常。为此，能耐受的患者可在3~4周内增加ACEI/ARB用药剂量，以期获取最佳的治疗效果。

调脂干预

高血压和（或）糖尿病患者应积极纠正血脂异常。对于血脂异常的干预应以降低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为主要治疗目标，以纠治不良生活方式为基础，以他汀类药物为首选调脂药物。

高血压合并糖尿病或冠心病患者，应将LDL-C降至＜2.6 mmol/L.经他汀类药物治疗且LDL-C达标后，若甘油三酯≥2.26 mmol/L，并且高密度脂蛋白胆固醇水平低，可考虑在他汀治疗基础上联合应用贝特类药物，以降低心血管事件残余风险，但需加强不良反应监测。

抗血小板治疗

尚未发生心血管事件的中、老年高血压合并糖尿病的患者，如血压控制良好，可从阿司匹林治疗中获益。＜30岁人群缺乏应用阿司匹林一级预防的证据；80岁以上老年人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增加，使用前应充分权衡利弊。

至于高血压合并糖尿病患者应用阿司匹林进行二级预防，获益早已明确。

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