病历报告者 钟政达（台湾嘉义阳明医院）
讨论专家 杨天伦（中南大学湘雅医学院附属湘雅医院）
蔡佳醍（国立台湾大学医学院附属医院）
刘伊丽（南方医科大学南方医院）

感染性心内膜炎患者突发持续胸痛，伴心电图ST段抬高，需考虑非血栓性心肌梗死。

病历摘要
主诉 47岁，男性。主因“背痛伴发热、乏力”入院。
辅助检查 入院超声心动图示，二尖瓣处见2.2 cm×2.3 cm赘生物（见图1）。血培养：链球菌阳性。
诊治过程 诊断为亚急性感染性心内膜炎，给予抗生素治疗，同时准备行外科手术。
入院第7天，患者突发喘憋，持续不能缓解。查体发现，双肺底可闻及细湿罗音。结合入院心电图，患者心电图有动态演变（见图2）。查心肌酶：TnI 13.35 ng/ml，CK 1122 IU/L，CK-MB 131 IU/L，考虑急性心肌梗死。
遂行冠脉造影发现，右冠状动脉、回旋支动脉未见异常，前降支中段100%闭塞。术中开通血管，并进行血栓抽吸，球囊扩张后前降支中段狭窄90%。决定置入裸金属支架1枚，复查冠脉造影未见残余狭窄。
术后抽吸物病理回报证实存在细菌性血栓。抗生素继续应用6周，半年后行二尖瓣置换术，术后患者恢复良好。

讨论与点评
钟政达 我们面临的问题是，感染性心内膜炎患者突发心肌梗死时，急诊处理应选择外科手术、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）还是溶栓治疗？如果选择PCI，是否应该置入支架？我认为，感染仍未控制的患者应首选PCI。如果冠状动脉造影证实，存在严重冠脉狭窄时，尝试球囊扩张后，狭窄如无明显变化，遂选择置入支架，但置入支架后抗生素使用的时间仍值得探讨。
杨天伦 首先，对于急性心肌梗死患者，及时开通闭塞血管是必要的。在急诊处理方式的选择上，对于有赘生物的感染性心内膜炎患者，显然溶栓不如PCI安全，因为后者可避免因溶栓引起的栓子脱落。因为患者需行瓣膜置换术，所以急诊PCI开通血管即可达到此目的。亚急性感染性心内膜炎抗生素应用标准疗程为6～8周，具体可以根据血白细胞有无核左移以及随后的治疗效果而定。
蔡佳醍 对于临床患者的救治，首先应保证生命体征的稳定。因此，本例患者应该首先选择PCI治疗。此外，该患者因“背痛”入院，应在入院后进一步完善相关检查和诊疗。
刘伊丽 在临床实践中，无论选择何种治疗方法，保证患者获益是最重要的。本例患者经过急诊PCI治疗后顺利进行外科手术，恢复良好。对于即将行外科手术的患者，应该选择裸金属支架，这样可以减少随后应用抗凝药物带来的出血风险。针对本例患者，应用血栓抽吸装置抽吸血栓并进行血栓病理检查，血栓的性质从而水落石出，对于临床工作有很好的借鉴意义。