病例报告者 吕 湛（川北医学院附属医院）
讨论专家 黄德嘉（四川大学华西医院）

单靠心电图诊断心肌梗死是不可取的，要综合评估患者的危险因素、症状及辅助检查结果综合判断。

病历摘要
主诉36岁，男性，主因行输尿管结石碎石术后在当地诊所静脉滴注头孢类抗菌素时突发头痛、胸闷、心悸、气促、全身无力而急诊入院。
入院查体 无咯血。近期无感冒咳嗽发热等。入院血压： 70/50 mmHg；HR：151次/分；体温： 37℃，双肺中下部可闻及湿啰音。
既往史 吸烟史。
辅助检查 血气分析示：PH 7.47，PO2 46 mmHg，SaO2 63%；血常规示：WBC 26.78×109，GR 192.2%，RBC 5.9×1012，HGB 185g/L，PLT 158×109；小便常规：PH 8.5，红细胞计数 203/ul，白细胞计数 8/ul ；心肌钙蛋白 5.664 ng/ml CK-MB：25.4 ng/ml， BNP 2654.3 pg/ml；血浆D-二聚体 0.3 ug/ml。入院心电图示ST段改变（图3）。心脏彩超示： 静息状态下心功能未见异常，左室射血分数 59%，各腔室内径正常，室壁运动正常，瓣膜未见异常。腹部彩超示： 胆囊胆汁淤积，左肾下盏小结石0.3 cm，右侧输尿管下段结石0.7×0.3 cm。胸部CT提示： 双肺散在磨玻璃样及斑片状密度增高影，以双肺上叶及下叶背段、后基底段为主，双侧胸腔少量积液（图4）。
诊治过程 考虑冠心病，急性心肌梗死，心源性休克。给予升压药物，150万尿激酶静脉溶栓溶栓后2 h内，患者胸闷等症状缓解，但仍需升压药物维持血压，氧饱和度降低。多巴胺静脉维持下，血压为96/63 mmHg。患者神志清，精神差，口唇发绀，心率：115次/分，鼻导管给氧后指氧饱和度70%。随后面罩给氧，保持氧饱和度90%以上，血管活性药物逐渐减量直至血压稳定；应用莫西沙星抗感染治疗，肺部啰音逐渐减少直至消失，动脉血氧饱和度达≥90%，抗炎1周后复查胸片正常，心肌损伤指标亦恢复正常。

讨论与点评
吕湛 该患者的诊断有以下几个疑点：患者的冠心病危险因素不多，在输抗菌药物时突然发病，但无心肌梗死的典型胸痛症状，无典型ST段抬高性心肌梗死心电图表现，未达到溶栓指证；最终通过冠脉造影排除冠心病。
黄德嘉 该青年男性患者既往仅有吸烟史，无其他冠心病危险因素及家族史，其心电图提示V1～3导联ST段抬高0.2~0.3 mV,但仅根据心电图不能诊断急性心肌梗死，其休克原因最可能是重症肺炎、“休克肺”，且严重感染时可以出现肌钙蛋白升高。此外过敏性心肌炎证据不足，患者无其他部位过敏现象，如皮疹、瘙痒。总之，单靠心电图诊断心肌梗死是不可取的，要综合评估患者的危险因素、症状及辅助检查结果综合判断。