做好中晚期肺动脉高压（PAH）患者的管理，临床医生就要了解PAH病程演变及病理生理学的改变，识别中晚期PAH患者并进行病情评估，规范中晚期PAH的稳定期治疗，且积极救治急性加重期患者。

PAH是常见的临床病理生理综合征，也是多种肺血管疾病病程进展过程中的共同通路，肺血管病病理学、病理生理学的变化影响着PAH的病程进展（图1）。
该疾病进展快，预后差，最后导致右心甚至全心衰竭。由于临床医生对PAH的认识不足，因而漏诊和误诊率颇高，致使多数患者确诊时病情已发展到重症PAH，此时患者常在右心衰竭基础上合并左心功能不全，常规治疗效果差。这也是目前重症PAH治疗中迫切需要解决的重点和难点。

病情识别与功能分级
PAH早期通常无明显症状，最常见临床表现为劳力性呼吸困难，其他症状如胸痛、晕厥、疲乏、咯血等。对于先天性心脏病、结缔组织病、栓塞性疾病、呼吸系统疾病等患者如果合并上述临床表现应考虑到相关性PAH的可能性。体格检查和相关辅助检查都有助于明确诊断。
特别指出的是，肺动脉压力的高低不是衡量病情轻重的主要因素，具体可见表1。此外，PAH功能分级也是判断病情轻重的重要指标（表2）。

严格评估　综合治疗
PAH患者的治疗不能仅仅局限于单纯的药物治疗，而应该采取完整的治疗策略，包括评价患者病情严重程度、支持治疗、血管反应性的评价、药物有效性的评价和不同药物联合治疗的评价。
临床医生应分析和去除PAH的基础病因和存在的（或潜在的）危险因素、改变生活方式，并根据PAH的不同临床类型来制定个体化治疗方案。同时根据PAH的功能分类，选择降低PAH的药物，如经规范内科治疗无效，可考虑介入或心肺移植手术治疗。
支持治疗
对患者进行健康教育并给予一定的心理、社会支持很必要。要嘱咐患者避免过度体力活动，对于女性患者还应告诫其避免怀孕。
对于有右心衰竭和水肿征象的PAH患者，应该给予利尿剂，控制液体入量，适当限制钠盐摄入，注意纠正电解质及酸碱平衡紊乱；对于动脉血氧分压持续低于8 kPa（60 mmHg）的PAH患者，应该给予患者长期持续性氧疗；对于特发性PAH、可遗传性PAH及食欲抑制剂相关性PAH的患者，应该给予口服抗凝剂的治疗，国际标准化比值（INR）维持在2~3。
钙拮抗剂
在应用钙拮抗剂（CCB）前需要对患者进行急性肺血管反应性试验，试验阳性患者方可应用CCB，并从小剂量开始，同时监测血压和心率，逐渐增加剂量。
常用的CCB有硝苯地平和地尔硫 。心率较慢时选择硝苯地平，心率较快时选用地尔硫 。特发性PAH患者的有效剂量通常较大，如硝苯地平为120～240 mg/d，地尔硫 为240～720 mg/d（国外剂量）。限制剂量增加的因素主要是低血压和下肢水肿。合并右心衰竭时谨慎使用。
靶向药物治疗
前列环素类 前列环素（PGI2）是花生四烯酸代谢的生理产物，主要由血管内皮合成，可扩张肺血管，抑制肺血管重构。在PAH治疗中起重要作用，可以降低肺动脉压力和肺血管阻力、增加心排量和6分钟步行距离，提高生活质量，延长生存时间。
前列环素类药物有多种剂型，贝前列素（Benapnost）、伊洛前列素（Ｉloprost）已在国内上市。伊洛前列素是稳定的前列环素类似物, 血清半衰期20~25 ｍｉｎ，雾化吸入用药，血液动力学效果持续30~90 ｍｉｎ(口含器中剂量2.5~5 μg/次, 6~9次/天)。副作用轻微可见咳嗽、脸红或头痛。
内皮素受体拮抗剂　内皮素（ET-1）是PAH重要致病原因之一，内皮素受体拮抗剂(ETA)具有扩张肺血管、抗增殖、改善内皮功能作用，临床应用可改善患者活动耐力，延长患者生存期。
ET有两种不同的受体ETA和 ETB。波生坦（Bosentan）是一种非选择性受体拮抗剂，在国内已上市。Sitaxsentan、Ambrisentan都为选择性ETA。
5型磷酸二酯酶抑制剂 选择性抑制5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5）(在肺脏大量表达)，增加平滑肌细胞内的环磷酸鸟苷（cGMP）浓度，舒张血管平滑肌，扩张肺动脉，降低肺血管阻力，从而降低肺动脉压，增加活动耐力。这类药物包括西地那非（Sildenafil）、伐地那非（Vardenafil）及他达那非(Tadalafil)。
肺动脉血栓内膜剥脱术 对于以下患者可考虑肺动脉血栓内膜剥脱术（PTE） ：诊断明确，影像学检查提示为中心型肺栓塞（主肺、肺叶、肺段动脉）；经充分正规抗凝治疗至少半年无效；肺血管阻力>30 kPa.s/L(300达因·秒·厘米－5）；NYHAⅡ级～Ⅳ级；肺以外重要脏器功能正常。
经皮球囊心房间隔造口术
在心房之间制造分流：缓解右房高压，增加左室充盈，增加心脏指数，代价是全身缺氧(由于分流血液缺少肺的氧合)，这可由增加左心排血量，提高全身氧供来代偿。
适应证：经充分的内科治疗仍然反复晕厥、右心衰竭，静息状态下动脉血氧饱和度92%，红细胞压积35%，左心功能正常，左心室射血分数＞55% 。
禁忌证：严重右心衰竭（右房压20 mmHg） ，超声心动图或右心导管证实已存在解剖上的房间交通(已存在右向左分流）。
单肺、双肺或心肺移植
PAH患者的预后不良，晚期重症患者如果药物治疗效果差，常是心肺移植的适应证。肺移植手术死亡率16%~29%，1年生存率70%~75%，5年生存率40%~45%。
重症PAH患者急性加重期救治
诱发重症病情突然加重的因素包括精神、心理刺激；剧烈运动或过度疲劳；感染；输液过多；不恰当的用药，如血管扩张剂；突然停药，如使用大量钙拮抗剂患者突然停药。临床可见患者呼吸困难加重，甚至端坐呼吸、紫绀；心动过速，血压低，脉压小，四肢湿冷，甚至休克或猝死。
应该立即给予患者：①吸氧：面罩或麻醉机吸氧，必要时机械通气辅助呼吸；②合并低血压或休克的患者，可使用正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、米力农；③选择性肺血管扩张剂：吸入一氧化氮（NO），吸入伊洛前列素，静脉用依前列醇；④慎用或禁用非选择性血管扩张剂，如硝普钠、硝酸酯类、肼苯达嗪、酚妥拉明等。这些药物不仅扩张肺血管，同时更多扩张体动脉，对于PAH晚期患者，极易造成体循环低血压，加重心肌缺血，心功能进一步受损，病情恶化。