社区慢性病护理与管理制度：

1.在站长和护理组长的领导下开展工作。

2.积极参与社区慢性病的管理工作，配合全科医师和各级防保人员制定防治措施，张博士医考搜集整理并协助督促执行。

3.充分发挥慢病网络的支持作用，建立定期联系渠道，了解慢病患者动态。

4.按照慢病管理的要求，参与建立健康档案，与医生共同负责慢病病人的定期监测，按规定进行记录。

5.要通过多种形式对慢性病人进行健康知识的传播，健康行为干预，督促和指导慢性病人积极进行治疗及护理。

6.指导慢性病人和家属掌握疾病护理与相关知识、技能，协助慢性病人获得最大的舒适与安全感。

7.协助全科医师做好慢性病人的治疗、复查、随访管理工作。利用家庭访视和社区护理服务的机会给与慢性病人以心理支持，帮助减轻慢性病对病人造成的精神压力。