外科学：胃癌——【治疗】

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　　胃癌的治疗策略是以外科手术为主要方式的综合治疗。部分早期胃癌可内镜下切除， 进展期胃癌强调足够的胃切除和淋巴结清扫术。包含化学治疗、靶向治疗、免疫治疗、中医中药治疗 等综合治疗手段适用于不可切除或术后复发的病人，也可用于胃癌根治术后的辅助治疗。

　　1. 早期胃癌的内镜下治疗 直径小于 2cm 的无溃疡表现的分化型黏膜内癌，可在内镜下行胃 黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜剥离术（ESD）。目前临床上更推荐使用 ESD，即将病灶周围黏膜 用高频电刀环周切开，在黏膜下层和肌层间剥离。对于肿瘤浸润深度达到黏膜下层、无法完整切除 和可能存在淋巴结转移的早期胃癌，不应盲目采用内镜下治疗，原则上应采用标准的外科根治性手术。张博士医考网http://www.guojiayikao.com

　2. 手术治疗 外科手术是胃癌的主要治疗手段，分为根治性手术和姑息性手术两类。

　　（1）根治性手术（radical surgery）：原则为彻底切除胃癌原发灶，按临床分期标准清除胃周围的淋巴结，重建消化道。目前公认的胃癌根治性手术的标准术式是 D2 淋巴结清扫的胃切除术。

　　1）常用的胃切除术和胃切除范围：全胃切除术（total gastrectomy），包括贲门和幽门的全胃切除； 远端胃切除术（distal gastrectomy），包括幽门的胃切除术，保留贲门，标准手术为切除胃的 2/3 以上；近端胃切除术（proximal gastrectomy），包括贲门的胃切除术，保留幽门。

　　切除范围：胃切断线要求距肿瘤边缘至少 5cm；远侧部癌应切除十二指肠球部 3～4cm，近侧部癌应切除食管下端 3～4cm。保证切缘无肿瘤残留。

　　2）淋巴结清扫：淋巴结清扫范围以 D（dissection）表示，针对不同的胃切除术式，系统地规定了淋巴结清扫的范围（表 38-3）。D 级标准可分为 D1 和 D2 手术。

　　D1 手术仅适用于临床分期为 T1N0，并且肿瘤不适合内镜下切除的早期胃癌。进展期胃癌，即临床分期为 T2～T4 期或临床发现淋巴结转移的肿瘤，均应行 D2 淋巴结清扫。由于术前和术中的淋巴 结转移无法做到完全准确诊断，所以如果怀疑淋巴结存在转移就应该进行 D2 淋巴结清扫。

　　3）手术方式举例

　　A. 根治性远端胃切除术：切除胃的 3/4～4/5，幽门下 3～4cm 切断十二指肠，距癌边缘 5cm 切断 胃，按照 D2 标准清扫淋巴结，切除大网膜、网膜囊；消化道重建可选 Billroth Ⅰ式胃十二指肠吻合或 Billroth Ⅱ式胃空肠吻合（图 38-6）。

　　B. 根治性全胃切除术：多适用于胃体与胃近端癌。切除全部胃，幽门下 3～4cm 切断十二指肠， 食管胃交界部以上 3～4cm 切断食管，按照 D2 标准清扫淋巴结，切除大网膜、网膜囊，根据情况切除脾 脏，消化道重建常行食管空肠 Roux-en-Y 吻合（图 38-7）。

　　C. 腹腔镜胃癌根治术：腹腔镜下行胃癌根治术近年来在临床上得到逐步开展。根据前瞻性随机对照试验结果，对于临床Ⅰ期的胃癌，腹腔镜手术与开腹手术相比，在安全性和治疗效果上没有显著 差异，可以作为标准治疗方式。而对于Ⅰ期以上的进展期胃癌，腹腔镜手术在安全性上不劣于开腹手 术，而远期效果有待进一步证明。

　　（2）姑息性手术（palliative surgery）：是指原发灶无法切除，针对由胃癌导致的梗阻、穿孔、出血等 并发症而作的手术，如胃切除术、胃空肠吻合术、空肠造口术、穿孔修补术等。

　　3. 胃癌的化学治疗 对于不可切除性、复发性或姑息手术后等胃癌晚期病人，化疗可能有减缓肿瘤的发展速度、改善症状等效果。根治性手术后辅助化疗的目的是控制残存的肿瘤细胞以减少复发的机会。早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗。施行化疗的胃癌病人应当有明确的病理诊断， 一般情况良好，心、肝、肾与造血功能正常，无严重并发症。

　　4. 胃癌的其他治疗 胃癌对放疗的敏感性较低，较少采用，可用于缓解癌肿引起的局部疼痛症状。胃癌的免疫治疗包括非特异生物反应调节剂、细胞因子以及过继性免疫治疗等的临床应用，近年来抗 PD-1 和抗 PD-L1 的治疗在胃癌治疗中取得显著疗效，已用于晚期胃癌的治疗，在胃癌的新辅助治疗中也显示出一定的疗效。靶向治疗包括曲妥珠单抗（抗 HER2 抗体）、贝伐珠单抗（抗 VEGFR 抗 体）和西妥昔单抗（抗 EGFR 抗体），在晚期胃癌的治疗有一定的效果。

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