乡村全科：晕厥——诊断

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　　1．病史采集

　　（1）针对晕厥本身：①性别、年龄。②晕厥发作的诱因、发作与体位的关系、与咳嗽及排尿的关系、与用药的关系。③晕厥发生的速度、持续时间，发作时面色、血压及脉搏情况。

　　（2）相关鉴别问诊：①伴有明显的自主神经功能障碍者（如面色苍白、出冷汗、恶心、乏力等），主要见于血管迷走性晕厥或低血糖性晕厥。②伴面色苍白、发绀、呼吸困难者，主要见于急性左心衰竭。③伴有心率和心律明显改变者，主要见于心源性晕厥。④伴有抽搐者，主要见于中枢神经系统疾病、心源性晕厥、低血糖晕厥等。⑤伴头痛、呕吐、视听障碍者，提示中枢神经系统损害。⑥伴发热、水肿、杵状指者，见于心肺疾病。⑦伴有呼吸深而快，手足发麻、抽搐者，见于通气过度综合征、癔症等。张博士医考网http://www.guojiayikao.com

　　（3）既往病史：重点询问是否有类似晕厥发作病史；有无心脏病、肺部疾病、中枢神经系统疾病等与该症状相关的病史；有无心脏猝死的家族史。

　　2．体格检查

　　（1）病情较重者，首先观察其生命体征是否平稳。

　　（2）重点系统查体：①心血管检查，重点检查心率是否过快或过慢，有无心律不齐，有无心界扩大、心脏杂音等。测量平卧位和直立位的血压改变。②神经系统查体，包括意识状态；双侧瞳孔大小是否对称，对光反射是否存在，眼震情况；有无言语失常；有无面舌瘫及肢体瘫痪；面部及躯干两侧浅痛觉是否对称；有无共济失调；脑膜刺激征是否阳性。

　　（3）特殊试验：立卧位试验对可疑直立性低血压者，在平卧位时和站立3分钟后用常规血压计分别测上臂血压，测量频率不应超过每分钟4次；若需要，也可应用持续性无创血压监测。诊断标准：①阳性。出现症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降≥20mmHg，或舒张压下降≥10mmHg。②可疑阳性。出现无症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降≥20mmHg，或舒张压下降≥10mmHg，或收缩压降至90mmHg以下。

　　3．辅助检查

　　（1）测血糖，除外低血糖引起的晕厥。

　　（2）血常规，除外贫血所致的晕厥。

　　（3）心电图，对心律失常、心绞痛、心肌梗死等心源性晕厥的诊断有重要价值。条件允许时可转上级医院行以下检查。

　　（4）血气分析、电解质等生化检查，进一步了解有无电解质及酸碱平衡紊乱。

　　（5）24小时动态心电图、心脏超声，进一步寻找心源性晕厥的病因。

　　（6）心肌坏死标志物，其中的肌钙蛋白对诊断急性心肌梗死有重要意义。

　　（7）头颅CT或MRI，晕厥且有神经系统定位体征者需进行头颅CT或MRI检查，对判断颅内疾病的性质有重要价值。

　　（8）脑电图，可排除癫痫发作所致意识丧失的可能。

　　4．诊断步骤

　　（1）第一步：明确是否是晕厥。诊断晕厥应注意以下4项：①是否完全意识丧失；②是否发作较快且时间短暂；③是否完全自行恢复且无后遗症；④是否有肌紧张消失。若以上4项均具备，则晕厥可能性极大。若≥1项不具备，应先除外其他原因所致的意识丧失。

　　（2）第二步：判断是否为高危患者。主要危险因素包括心电图异常、心脏疾病史、低血压及既往或目前发生心力衰竭；次要危险因素包括年龄＞60岁、呼吸困难、贫血、高血压病、脑血管疾病、早发猝死家族史（猝死年龄＜50岁）及卧位、运动或无前驱症状的晕厥。具备1个主要危险因素者、≥1个次要危险因素者应紧急（2周内）进行心脏评估。

　　（3）第三步：寻找晕厥的病因。根据前述问诊的病史、体格检查以及辅助检查项目的结果初步作出判断。通常先经基础检测项目如血糖、心电图、血常规、心肌坏死标志物等排除心源性和血液成分异常所致晕厥。常规检查无法确定病因的，应向上级医院转诊，进一步检查明确。

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