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　腹股沟疝--治疗

　　【治疗】

腹股沟疝如不及时处理，疝块可逐渐增大，终将加重腹壁的损坏而影响劳动能力；斜疝 又常可发生嵌顿或绞窄而威胁病人的生命。因此，除少数特殊情况外，腹股沟疝一般均应尽早施行手 术治疗。

　　1. 非手术治疗 一岁以下婴幼儿可暂不手术。因为婴幼儿腹肌可随躯体生长逐渐强壮，疝有自行消失的可能。可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环， 给发育中的腹肌以加强腹壁的机会。年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者，白天可在回纳疝内容 物后，将医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住。长期使用疝带可使疝囊 颈经常受到摩擦而变得肥厚坚韧，促使疝囊与疝内容物发生粘连并增加 疝嵌顿的发病率。

　　2. 手术治疗 腹股沟疝最有效的治疗方法是手术修补。如有腹内 压力增高情况或合并糖尿病，手术前应先予处理，以避免和减少术后复 发。手术方法可归纳为下述三种。

　　（1）传统的疝修补术：手术的基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补 腹股沟管管壁。

　　1）疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎、贯穿缝扎或荷包缝合，然后切去疝囊。所谓高 位，解剖上应达内环口，术中以腹膜外脂肪为标志。婴幼儿的腹肌在发育中逐渐强壮，单纯疝囊高位 结扎常能获得满意的疗效。绞窄性斜疝因肠坏死而伴有局部严重感染，通常只实施单纯疝囊高位结 扎，腹壁的缺损应择期行手术加强。

　　2）加强或修补腹股沟管管壁：成年腹股沟疝病人都存在程度不同的腹股沟管前壁或后壁薄弱或 缺损，在疝囊高位结扎后，应予以加强或修补。

　　加强或修补腹股沟管前壁的方法：以 Ferguson 法最常用。它在精索前方将腹内斜肌下缘和联合 腱缝至腹股沟韧带上，目的是消灭腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。适用于腹横筋膜无 显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例。

　　加强或修补腹股沟管后壁的方法：常用的有四种。①Bassini 法：提起精索，在其后方把腹内斜 肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。此法临床应用最广 泛。②Halsted 法：把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。 ③McVay 法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。适用于后壁薄弱严重病例，还 可用于股疝修补。④Shouldice 法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开至内环，然后将切开的两叶予 以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发 挥其括约肌作用，然后按 Bassini 法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。这样既加强了内 环，又修补了腹股沟管后壁，其术后复发率低于其他方法。适用于较大的成人腹股沟斜疝和直疝。

　　浅环在修补术中显露疝囊前切开，缝合切口时可再塑，使其缩小仅容精索通过。

　　（2）无张力疝修补术：传统的疝修补术存在缝合张力大、术后手术部位 有牵扯感或疼痛等缺点。无张力疝修补术是在无张力情况下，利用人工高分子材料进行修补，具有术 后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点。无张力疝修补是目前外科治疗的主要方法。疝修补材料分为可 吸收材料、部分可吸收材料和不吸收材料等多种。修补材料的植入需严格执行无菌原则。对嵌顿疝 行急诊手术不推荐使用疝修补材料；对有污染可能的手术，不推荐使用不吸收材料进行修补。常用的 无张力疝修补术有三种：①平片无张力疝修补术：使用一适当大小的补片材料置于 腹股沟管后壁。②疝环充填式无张力疝修补术：使用一个锥形网塞置入已还纳疝囊的 疝环中并加以固定，再用一成型补片置于精索后以加强腹股沟管后壁。③巨大补片加强内脏囊手术 ：又称 Stoppa 手术，是在腹股沟处置入一块较 大的补片以加强腹横筋膜，通过巨大补片挡住内脏囊，后因补片与腹膜发生粘连实现修补目的，多用 于复杂疝和复发疝。

　　（3）经腹腔镜疝修补术：方法有四种。①经腹腔的腹 膜前修补：进入腹腔，更易发现双侧疝、复合疝和隐匿 疝。对于嵌顿疝及难复性疝，也便于观察与处理。手术要点：在下腹部打开腹膜前间隙（耻骨后间隙 和腹股沟间隙），分离和处理疝囊，显露生殖血管、输精管或圆韧带（女性），放置修补材料覆盖肌耻骨 孔（内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合腱，下界为耻骨支和耻骨梳韧带），修补材料要求放置 平整、妥善固定，关闭腹膜。②完全经腹膜外路径的修补：手术 直接进入腹膜前间隙而不用进入腹腔，不破坏腹膜完整性。术中分离腹膜前间隙范围、修补部位与 TAPP 手术均类似。因不进入腹腔，对腹腔内器官干扰较轻是其优点。其缺点在于 TEP 操作空间相 比 TAPP 狭小，巨大的难复性疝、嵌顿疝并不适合 TEP 手术。③腹腔内的补片修补：在以上两种方法实施有困难时使用，暂不推荐作为腹腔镜首选方法。需 进入腹腔，将疝内容物复位后，将补片完整覆盖疝环，以钛钉或者丝线将补片固定于腹壁。IPOM 术 式使用的补片与前两种不同，一般分为两面：一面光滑，接触肠管；另一面粗糙，接触腹膜。IPOM 补 片材料相对昂贵，有滑脱造成进一步腹腔粘连的可能性。④单纯疝环缝合法。术中用钉或缝线使内 环缩小，只用于较小儿童斜疝。经腹腔镜疝修补术具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、复发率低、无局部牵扯感等优点。对于双侧腹股沟疝的修补，尤其是多次复发或隐匿性疝，经腹腔镜疝修补术更具优势。

　　3. 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 嵌顿疝具备下列情况者可先试行手法复位：①嵌顿时间在 3～4 小时以内，局部压痛不明显，无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者；②年老体弱或伴有其他较 严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。复位方法是让病人取头低足高卧位，注射吗啡或哌替啶，以镇 痛和镇静，并松弛腹肌。右手托起阴囊，持续缓慢地将疝块推向腹腔，左手轻轻按摩浅环和深环以协 助疝内容物回纳。此法可能使早期嵌顿性斜疝复位，暂时避免手术，但有挤破肠管、把已坏死的肠管 送回腹腔或疝块虽消失而实际仍有一部分肠管未回纳等可能。因此，手法必须轻柔，切忌粗暴；复位 后还需严密观察腹部情况，注意有无腹膜炎或肠梗阻的表现。如有这些表现，应尽早手术探查。嵌顿 疝手法复位后，大部分病人仍需择期手术修补。

　　除上述情况外，嵌顿疝原则上应紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。绞窄 性疝的内容物已坏死，应立即手术。术前应做好必要的准备，如有脱水、电解质紊乱，应迅速补液加以 纠正。这些准备工作极为重要，可直接影响手术效果。手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然 后根据病情确定处理方法。在解除疝环压迫后，凡肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和 相应肠系膜内无动脉搏动者，即可判定为肠坏死。如肠管尚未坏死，则可将其送回腹腔，按易复性疝 处理。不能肯定是否坏死时，可在其系膜根部注射 0.25%～0.5% 普鲁卡因 60～80ml，再用温热等渗 盐水纱布覆盖该段肠管或将其暂时送回腹腔，10～20 分钟后再观察。如果肠壁转为红色，肠蠕动和 肠系膜内动脉搏动恢复，则证明肠管尚具有活力，可回纳腹腔。如肠管已坏死，或经上述处理后未见 好转，或一时不能肯定肠管是否已失去活力时，则应在病人全身情况允许的前提下，切除该段肠管并 进行一期吻合。病人情况不允许肠切除吻合时，可将坏死或活力可疑的肠管外置于腹外，并在其近侧 段切一小口，插入一肛管，以期解除梗阻；7～14 日后，全身情况好转，再施行肠切除吻合术。绞窄的 内容物如系大网膜，可予切除。

　　手术处理中应注意：①如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。不仅要检查疝囊内肠 袢的活力，还应检查位于腹腔内的中间肠袢的活力。②切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。③少数嵌 顿性或绞窄性疝，手术时因麻醉的作用疝内容物自行回纳腹内，术中切开疝囊时无肠袢。遇此情况， 必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。必要时另作腹部切口探查。④凡施行肠切除术的 病人，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜作无张力疝修补术，以免因感染而致修补失败。

　　4. 复发性腹股沟疝的处理原则 腹股沟疝修补术后发生的疝称复发性腹股沟疝（简称复发疝）， 可以分为三种情况：

　　（1）真性复发疝：由于技术上的问题或病人本身的原因，在疝手术的部位再次发生的疝，且在解 剖部位及疝类型上，与初次手术的疝相同。

　　（2）遗留疝：初次疝手术时，除了手术处理的疝，还有另外的疝，也称伴发疝，临床上未发现，术中 又未进行彻底的探查，成为遗留的疝。

　　（3）新发疝：初次疝手术时，经彻底探查并排除了伴发疝，疝修补手术也是成功的。手术若干时 间后再发生疝，疝的类型与初次手术的疝相同或不相同，但解剖部位不同。

　　后两种情况，又称假性复发疝。在临床实际工作中，要区分复发疝的类型有时不容易也并非必 要。疝再次修补手术的基本要求是：①由具有丰富经验的、能够做不同类型疝手术的医生施行；②所 采用的手术步骤及修补方式只能根据每个病例术中所见来决定。

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