肺癌-诊断与鉴别诊断

诊断与鉴别诊断

（一）诊断? 肺癌诊断可按下列步骤进行。

1.CT 确定部位 有临床症状或放射学征象怀疑肺癌的病人先行胸部和腹部 CT 检查，发现肿 瘤的原发部位、纵隔淋巴结侵犯和其他解剖部位的播散情况。

2.组织病理学诊断 怀疑肺癌的病人必须获得组织学标本诊断。肿瘤组织多可通过微创技术 获取，如支气管镜、胸腔镜。但不推荐单一痰细胞学确诊肺癌。浅表可扪及的淋巴结或皮肤转移也应 活检。如怀疑远处转移病变，也应获得组织标本，如软组织肿块、溶骨性病变、骨髓、胸膜或肝病灶。 胸腔积液则应获得足量的细胞团，或胸腔镜检查。目前建议对高度怀疑为Ⅰ期和Ⅱ期肺癌可直接手术 切除。

3.分子病理学诊断 有条件者应在病理学确诊的同时，检测肿瘤组织的 EGFR 基因突变、ALK融合基因、ROS1 融合基因、BRAF V600、RET、MET14 外显子跳跃突变、KRAS 和 NTRK 等，NSCLC 也可 考虑检测 PD-L1 的表达水平，以利于制订个体化的治疗方案。

（二）鉴别诊断? 肺癌常与某些肺部疾病共存，或其影像学的表现与某些疾病相类似，故常易误 诊或漏诊，临床应与下列疾病鉴别。

1.肺结核

（1）肺结核球：见于年轻病人，多无症状。病灶多位于肺上叶尖后段和下叶背段，边界清楚，密度 高，可有包膜，有时含钙化点，周围有纤维结节状病灶，多年不变。

（2）肺门淋巴结结核：易与中央型肺癌相混淆，多见于儿童、青年，有发热、盗汗等结核中毒症状。 结核菌素试验常阳性，抗结核治疗有效。

（3）急性粟粒性肺结核：年龄较轻，有发热、盗汗等全身中毒症状。X 线影像表现为细小、分布 均匀、密度较淡的粟粒样结节病灶。腺癌（旧称细支气管肺泡癌）两肺多有大小不等的结节状播散病 灶，边界清楚，密度较高，进行性发展和增大。

2.肺炎 有发热、咳嗽、咳痰等症状，抗生素治疗有效。若无中毒症状，抗生素治疗后肺部阴影 吸收缓慢，或同一部位反复发生肺炎时，应考虑肺癌的可能。肺部慢性炎症机化，形成团块状的炎性 假瘤，也易与肺癌相混淆。但炎性假瘤往往形态不整，边缘不齐，核心密度较高，易伴有胸膜增厚，病灶长期无明显变化。

3.肺脓肿 起病急，中毒症状严重，寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状。影像学可见均匀的 大片状阴影，空洞内常见液平面。癌性空洞病人一般不发热，继发感染时，可有肺脓肿的临床表现，影 像学癌肿空洞偏心、壁厚、内壁凹凸不平。支气管镜和痰脱落细胞学检查有助于鉴别。

4.结核性胸膜炎 应与癌性胸腔积液相鉴别。

5.肺隐球菌病 可肺内单发或多发结节和肿块，大多位于胸膜下，单发病变易与周围型肺癌混 淆。肺活检和血清隐球菌荚膜多糖抗原检测有助于鉴别。

6.其他 如肺良性肿瘤、淋巴瘤等，需通过组织病理学鉴别。