肺癌-影像学及其他检查

影像学及其他检查

（一）影像学检查

1. X 线胸片 发现肺癌最常用的方法之一。但分辨率低，不易检出肺部微小结节和隐蔽部位的病灶，对早期肺癌的检出有一定的局限性。肺癌 X 线胸片常见特征如下。

（1）中央型肺癌：肿瘤生长在主支气管、叶或段支气管。①直接征象：向管腔内生长可引起支气管 阻塞征象。多为一侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，可有分叶或切迹，与肺不张或阻塞性肺炎并存时，下缘 可表现为倒 S 状影像，是右上叶中央型肺癌的典型征象。②间接征象：由于肿瘤在支气管内生长，可使支气管部分或完全阻塞，形成局限性肺气肿、肺不张、阻塞性肺炎和继发性肺脓肿等征象。

（2）周围型肺癌：肿瘤发生在段以下支气管。早期多呈局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡，也可呈结节、球状、网状阴影或磨玻璃影，易误诊为炎症或结核。随着肿瘤增大，阴影逐渐增大， 密度增高，呈圆形或类圆形，边缘常呈分叶状，伴有脐凹征或细毛刺，常有胸膜牵拉。如肿 瘤向肺门淋巴结转移，可见引流淋巴管增粗成条索状阴影伴肺门淋巴结增大。癌组织坏死与支气管 相通后，表现为厚壁、偏心、内缘凹凸不平的癌性空洞。继发感染时，空洞内可出现液平面。 腺癌经支气管播散后，可表现为类似支气管肺炎的斑片状浸润阴影。侵犯胸膜时引起胸腔积液。侵 犯肋骨则引起骨质破坏。胸部 CT 具有更高的分辨率，可发现肺微小病变 和普通 X 线胸片难以显示的部位（如位于心脏后、脊柱旁、 肺尖、肋膈角及肋骨头等）。增强 CT 能敏感地检出肺门及纵 隔淋巴结肿大，有助于肺癌的临床分期。螺旋式 CT 可显示 直径小于 5mm 的小结节、中央气道内和第 6～7 级支气管及 小血管，明确病灶与周围气道和血管的关系。低剂量 CT 可 以有效发现早期肺癌，已经取代 X 线胸片成为较敏感的肺 结节评估工具。CT 引导下经皮肺病灶穿刺活检是重要的组 织学诊断技术。应用 CT 模拟成像功能，可以引导支气管镜 在气道内或经支气管壁进行病灶的活检。肺癌胸部 CT 常见表现胸部 MRI 与 CT 相比，在明确肿瘤与大血管之间 的关系、发现脑实质或脑膜转移上有优越性，而在发现肺部 小病灶（＜5mm）方面则不如 CT 敏感。

4.核素闪烁显像

（1）骨γ闪烁显像：可以了解有无骨转移，其敏感性、特异性和准确性分别为 91%、88% 和 89%。 若采用核素标记生长抑素类似物显像则更有助于 SCLC 的分期诊断。

（2）正电子发射断层成像（PET）和 PET-CT：PET 通过跟踪正电子核素标记的化合物在体内的转 移与转变，显示代谢物质在体内的生理变化，能无创性地显示人体内部组织与器官的功能，并可定量 分析。PET-CT 是将 PET 和 CT 整合在一起，病人在检查时经过快速的全身扫描，可以同时获得 CT 解 剖图像和 PET 功能代谢图像，可同时获得生物代谢信息和精准的解剖定位，对发现早期肺癌和其他 部位的转移灶，以及肿瘤分期与疗效评价均优于任何现有的其他影像学检查。需要注意 PET-CT 阳 性的病人仍然需要细胞学或病理学检查进行最终确诊。

（二）获得病理学诊断的检查

1.痰液细胞学检查 诊断中央型肺癌最简单方便的无创诊断方法，但有一定的假阳性和假阴性 可能。要提高痰检阳性率，必须获得气道深部的痰液，及时送检，至少送检 3 次。敏感性＜70%，分型 较为困难，但特异性高。

2.胸腔积液细胞学检查 胸腔穿刺术可以获取胸腔积液进行细胞学检查，检出率 40%～90%， 以明确病理和进行肺癌分期。胸腔积液离心沉淀的细胞块行石蜡包埋、切片和染色，可提高病理阳性 诊断率。对位于其他部位的转移性浆膜腔积液亦可行穿刺获取病理证据。

3.呼吸内镜检查

（1）支气管镜：诊断肺癌的主要方法之一。支气管镜可进入 4～5 级支气管，帮助肉眼观察近端 约 1/3 的支气管黏膜，并通过活检、刷检以及灌洗等方式进行组织学或细胞学取材，活检、刷检以及灌 洗联合应用可以提高检出率。荧光支气管镜是利用肿瘤组织的自体荧光特性有别于正常组织这一原理开发出的气管镜检查技术，联合常规气管镜检查可明显提高对上皮细胞癌变和浸润性肺癌的诊断。 对于常规支气管镜无法观察到的病灶，可根据病灶的部位和不同单位的具体条件，通过细或超细支气 管镜、X 线透视、径向超声探头、电磁导航支气管镜等引导支气管镜技术以获得病理标本。超声支气 管镜（EBUS）引导下针吸活检术有助于明确大气道管壁浸润病变、气道外占位性病变和纵隔淋巴结 的性质，同时有助于肺癌的 TNM 分期；外周病变可用小超声探头引导下肺活检。

（2）胸腔镜：用于经支气管镜等方法无法取得病理标本的胸膜下的病变，并可观察胸膜有无转移 病变，为制订全面治疗方案提供可靠依据。 （3）纵隔镜：纵隔镜检查取样较多，是鉴别伴纵隔淋巴结肿大的良恶性疾病的有效方法，也是评估肺癌分期和术前评估淋巴结分期的方法之一，但操作创伤及风险相对较大。

4.针吸活检（1） 经胸壁穿刺肺活检：在 X 线透视、胸部 CT 或超声引导下可进行病灶针吸或切割活检。创伤 小、操作简便，可迅速获得结果，适用于紧贴胸壁或离胸壁较近的肺内病灶。 （2） 浅表淋巴结活检：锁骨上或腋窝肿大的浅表淋巴结可做针吸活检，也可通过手术对淋巴结活 检或切除。操作简便，可在门诊进行。

5.开胸肺活检 若经上述多项检查仍未能明确诊断，可考虑开胸肺活检。必须根据病人的年 龄、肺功能等仔细权衡利弊后决定。

（三）肿瘤标志物检测? 迄今尚无诊断敏感性和特异性高的肿瘤标志物。癌胚抗原（CEA）、神经 特异性烯醇酶（NSE）、细胞角蛋白 19 片段（CYFRA21-1）和胃泌素释放肽前体（ProGRP）检测或联合 检测时，对肺癌的诊断和病情的监测有一定参考价值。

（四）肺癌的基因诊断及其他? 肺癌的发生认为是由于原癌基因的激活和抑癌基因的缺失所 致，因此癌基因产物如 MYC 基因扩增，RAS 基因突变，抑癌基因 RB1、TP53 异常等有助于诊断早期 肺癌。同时，基因检测可识别靶向药物最佳用药人群。目前主要检测 NSCLC 病人 EGFR 基因突变、 间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因和 ROS1 融合基因重排、BRAF V600 突变、RET 重排、MET14 外显 子跳跃突变、NTRK1/2/3 重排，扩展基因包括 MET 扩增或过表达、HER-2 等。还可检测耐药基因，如EGFR 耐药突变的 T790M、C797S 以及 MET 扩增检测等。当难以获取肿瘤组织标本时，可采用外周血 游离肿瘤 DNA（cell-free tumor DNA，ctDNA）作为补充标本评估基因突变状态，即所谓的“液体活检”。 抗程序性细胞死亡蛋白配体 1（PD-L1）免疫组化检测可筛选对免疫检查点抑制剂（immune-checkpoint inhibitor）可能获益的 NSCLC 病人。肿瘤突变负荷（tumor mutation burden，TMB）可能是预测免疫治 疗效果的又一标志物，但目前其检测方法及阈值的选择上还无统一的标准。