肺结核-感染传播

【结核病在人群中的传播】

结核病在人群中的传染源主要是结核病病人，即痰直接涂片阳性者。 结核分枝杆菌主要通过呼吸道传播，飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。健康人吸入病人咳嗽、打 喷嚏时喷出的带菌飞沫，可引起肺部结核菌感染。经消化道和皮肤等其他途径传播现已罕见。 传染性的大小除取决于病人排出结核分枝杆菌量的多少外，还与空间含结核分枝杆菌气溶胶的 密度及通风情况、接触的密切程度和时间长短以及个体免疫力的状况有关。通风换气、减少空间气溶 胶的密度是减少肺结核传播的有效措施。结核感染后是否发病与宿主免疫力有关，免疫力下降是结核病发病的主要危险因素。导致宿主免疫力下降的主要危险因素包括糖尿病、HIV 感染、酗酒、吸烟 和营养不良等。COVID-19、硅沉着病、抗肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）治疗、透析治疗、免疫抑制剂使用 等危险因素，也增加了高危人群罹患结核病的风险。

【结核病在人体的发生与发展】

1.原发感染 首次吸入含结核分枝杆菌的气溶胶后，是否感染取决于结核分枝杆菌的毒力和肺 泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。结核分枝杆菌的类脂质等成分能抵抗溶酶体酶类的破坏作用，如果结核分枝杆菌能够存活下来，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，这部分肺组织即出现炎症病变，称为原发病灶。原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征。原发病灶继续扩大，可直接或经血流播散 到邻近组织器官，发生结核病。 当结核分枝杆菌首次侵入人体开始繁殖时，人体通过细胞介导的免疫系统对结核分枝杆菌产生 特异性免疫，使原发病灶、肺门淋巴结和播散到全身各器官的结核分枝杆菌停止繁殖，原发病灶炎症 迅速吸收或留下少量钙化灶，肿大的肺门淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化，播散到全身各器官的结核 分枝杆菌大部分被消灭，这就是原发感染最常见的良性过程。但仍然有少量结核分枝杆菌没有被消灭，长期处于休眠期，成为继发性结核病的来源之一。肺结核的发生发展过程。 肺结核病自然过程示意图

2.结核病免疫和迟发性变态反应 结核分枝杆菌是胞内感染菌，结核病主要的免疫保护机制是 以 T 细胞为主的细胞免疫。体液免疫对控制结核分枝杆菌感染的作用不重要。 天然免疫中巨噬细胞是结核感染的主要靶细胞，也是机体抗结核感染的最早起作用和最具有代 表性的细胞群。肺泡中的巨噬细胞大量分泌白细胞介素（简称白介素）-1、白介素 -6 和肿瘤坏死因子 （TNF）-α等细胞因子，使细胞和单核细胞聚集到结核分枝杆菌入侵部位，逐渐形成结核肉芽肿，限制 结核分枝杆菌扩散并杀灭结核分枝杆菌。巨噬细胞中结核分枝杆菌通过 MHCⅡ类分子的抗原提呈 给 CD4+T 细胞，CD4+T 细胞促进免疫反应，被早期细胞因子如 IL-12、IL-18 等诱导向 Th1 型细胞分化。 这种 CD4+T 细胞能够产生大量的γ- 干扰素等细胞因子，进一步激活巨噬细胞，加速吞噬和杀灭结核 分枝杆菌。另外有研究说明 CD4+T 细胞还参与被感染的细胞的凋亡。T 细胞具有独特作用，其与巨噬细胞相互作用和协调，对完善免疫保护作用非常重要。总的来说，CD4+T 细胞在机体抗结核感染中 起着重要作用。CD8+T 细胞对结核感染的控制作用主要是产生颗粒溶素（granulysin）和穿孔素来直 接杀灭结核分枝杆菌。结核病免疫保护机制十分复杂，一些确切机制尚需进一步研究。1890 年 Koch 观察到，将结核分枝杆菌皮下注射到未感染的豚鼠，10～14 日后局部皮肤红肿、溃烂，形成深的溃疡，不愈合，最后豚鼠因结核分枝杆菌播散到全身而死亡。而对 3～6 周前受少量结核 分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物，给予同等剂量的结核分枝杆菌皮下注射，2～3 日后 局部出现红肿，形成表浅溃烂，继之较快愈合，无淋巴结肿大，无播散和死亡。这种机体对结核分枝杆 菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为 Koch 现象。较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核 菌素诱导的迟发性变态反应的表现；结核分枝杆菌无播散，引流淋巴结无肿大以及溃疡较快愈合是免 疫力的反映。免疫力与迟发性变态反应之间关系相当复杂，尚不十分清楚，大致认为两者既有相似的 方面，又有独立的一面，变态反应不等于免疫力。

3.继发性结核病 继发性结核病与原发性结核病有明显的差异，继发性结核病有明显的临床症 状，容易出现空洞和排菌。有传染性继发性结核病的发病，目前认为有两种方式：原发性结核感染时 期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病，此为内源性复发；据统计约 10%的结核分枝杆菌感染者，在一生的某个时期发生继发性结核病。另一种方式是由于受到结核分枝杆 菌的再感染而发病，称为外源性重染。两种不同发病方式主要取决于当地的结核病流行病学特点与 严重程度。