肺隐球菌病

肺隐球菌病为新型或格特隐球菌感染引起的亚急性或慢性内脏真菌 病。主要侵犯肺和中枢神经系统，但也可以侵犯骨骼、皮肤、黏膜和其他脏器。本菌感染后仅引起轻 度炎症反应，多发于免疫抑制宿主，如艾滋病病人；约 20% 发生在免疫功能正常的健康人。 隐球菌中具有致病性的主要是新型隐球菌及格特变种（目前至少有 9 种），细胞多呈圆形或卵圆 形，不形成菌丝和孢子，出芽生殖。

新型隐球菌是一种腐物寄生性酵母菌，能在 37℃生长，具有荚膜。 根据其荚膜抗原分为 A、B、C、D 四个血清型。不同变种及不同血清型所致感染呈现一定的地域性差 异。A、D 型和 AD 型呈全球性分布，广泛存在于土壤和鸽粪中，与免疫抑制（尤其是 AIDS）病人感染 有关，而格特变种（B、C 血清型）和上海变种（B 型）则见于热带和亚热带地区。

我国以 A 型居多，未 见 C 型。本菌可以从土壤、鸽粪和水果中分离到，也可从健康人的皮肤、黏膜和粪便中分离出来。环境中的病原体主要通过呼吸道，也可通过皮肤或消化道进入人体引起疾病，或成为带菌者。新型隐球 菌病在 HIV 感染病人的发生率近 10%，居感染性并发症的第 4 位。隐球菌病可发生于任何年龄，儿 童及 40 岁以上成人多见。

新型隐球菌不产生毒素，感染不引起组织破坏、出血、梗死或坏死，也不引 起纤维化和钙化。病原菌对组织的直接作用是由于酵母细胞增加占据空间和压迫所致。 肺部隐球菌感染时起病多隐匿，可有发热、咳嗽、咳少量白痰或并有气短、胸痛、咯血、体重降低、 盗汗等，亦可无症状。X 线胸片常见肺局限性小斑片影，多误诊为肺结核或非典型病原体肺炎。病人 可在未用抗真菌药物治疗时肺病变即自行吸收，但有部分病人可缓慢发展或形成播散：缓慢发展者则 渐形成慢性炎症和肉芽肿，在 X 线胸片上显示结节或块状影，此时易误诊肺癌；形成播散者则发生肺 外感染，尚可见少数病例在肺感染已有吸收或吸收后才出现脑膜脑炎或其他部位的肺外感染。免疫 功能受抑制的肺感染病人，其 X 线胸片呈双肺多发实质性斑片状或弥漫性间质浸润，或呈结节、斑块 影，可累及胸膜而发生渗液、气胸，或伴有肺门淋巴结肿大。痰培养有隐球菌生长对肺隐球菌病的诊 断很有帮助，但不足以确诊，因为它可以作为呼吸道定植菌，不一定引起发病。确诊需要从下呼吸道 或肺组织直接采样培养。脑脊液可墨汁染色直接镜检，若见到外圈透光的圆形厚壁菌体即可确定新 型隐球菌。组织经六铵银染色或 Fontana-Masson 染色（FMS），能使隐球菌选择性染色。乳胶凝集试 验检测隐球菌抗原对隐球菌感染具有很高的诊断价值。

治疗上可选用氟康唑、伊曲康唑或两性霉素 B。对免疫功能正常的无症状者，可临床观察随访或 口服氟康唑 200～400mg/d，疗程 3～6 个月；有症状的病人疗程 6～12 个月，重症病人尤其是合并隐 球菌脑膜炎者可联合两种抗真菌药物治疗，如两性霉素 B 联合 5- 氟胞嘧啶治疗。术前未经化疗而手 术切除的肺隐球菌病，建议术后口服氟康唑 200～400mg/d，疗程 2～4 个月。