门诊病史记录

口腔颌面外科门诊患者占绝大多数，因此应写好门诊病案。力求内容完整、重点突出、简明扼要、文字清晰易辨、药名拼写无误、撰写门诊病案记录应注意以下各点：

1．门诊病案项目要求：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族（国籍）、户口/居住地址、电话、工作单位与电话、过敏药物名称及就诊日期与诊断。

（1）门诊病历封面必须逐项填写。

（2）每次应诊，必须完整填写就诊日期（危急患者更须加注时、分）和就诊科室，若患者先后就诊2个以上科室，则各科分别填写就诊日期和科别。

（3）完整的门诊病历应包括以下7项内容：①主诉；②病史；③体格检查；④实验室检查；⑤初步诊断；⑥处理意见；⑦医师完整签名等，可不必逐项列题。

2．撰写基本要求

（1）初诊病史：①主诉；②病史；③体格检查；④实验室检查；⑤诊断；⑥处理意见；⑦医师签名要求签署与处方权留迹相一致的全名。实习医师应有上级医师签名，以示负责。

（2）复诊病史：①复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。

②同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊患者处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。

③一般复诊病史须写明：

④对于诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，门诊复诊病史内容包括：a．以前已明确的主要诊断；b．本次就诊的主要临床情况（症状、体征、治疗不良反应等），简述重要实验室检查结果；c．处方记录及医师签名。

3．门诊会诊的撰写要求：提出会诊申请一方应在处理意见项内写明请求会诊的科室及会诊目的、接受会诊一方应在会诊结果前在明显地方冠以“科会诊意见”的标题，会诊建议或处理意见应明确。撰写规格同门诊病案要求。

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