慢性阻塞性肺疾病-治疗、预后

治疗

（一）稳定期的治疗

1. 教育与管理 其中最重要的是劝导吸烟的病人戒烟，这是减慢肺功能损害最有效的措施，也是最难落实的措施。对吸烟的病人采用多种宣教措施，有条件者可以考虑使用辅助药物。因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。

2. 支气管扩张剂 是现有控制症状的主要措施，可依据病人病情严重程度、用药后病人的反应等因素选用。联合应用不同药理机制的支气管扩张剂可增加支气管扩张效果。

（1）β2 肾上腺素受体激动剂：短效制剂如沙丁胺醇（salbutamol）气雾剂，每次吸入 100～200μg（1～2 喷），疗效持续 4～6 小时，每 24 小时不超过 8～12 喷。长效制剂如沙美特罗（salmeterol）、福莫特罗（formoterol）等，每日吸入 2 次，茚达特罗（indacaterol）、维兰特罗（vilanterol）每日仅吸入 1 次。

（2）抗胆碱药：短效制剂如异丙托溴铵（ipratropium）气雾剂，每次吸入 40～80μg（每喷 20μg），持续 6～8 小时，每天 3～4 次。长效制剂有噻托溴铵（tiotropium bromide）、格隆溴铵（glycopyrroniumbromide）、乌美溴铵（umeclidinium bromide），每日吸入 1 次。

（3）茶碱类药：茶碱缓释或控释片，0.2g，每 12 小时 1 次；氨茶碱，0.1g，每天 3 次。

3. 吸入型糖皮质激素（ICS） 对于已充分使用长效支气管扩张剂维持治疗、急性加重仍未控制的部分病人可考虑联用吸入激素治疗。临床常使用双支气管扩张剂加激素的三联剂型。使用吸入激素的指征有：有慢阻肺病急性加重住院史，每年≥2 次中度急性加重，外周血嗜酸性粒细胞计数≥300 个/μl，有哮喘病史或伴有哮喘特征的病人，推荐在长效支气管扩张剂基础上加用激素治疗；对于每年 1 次中度急性加重，外周血嗜酸性粒细胞计数为 100～300 个/μl 的病人，可在长效支气管扩张剂基础上加用激素；对于外周血嗜酸性粒细胞计数＜100 个/μl，反复发生肺炎、合并分枝杆菌感染的病人不建议使用激素。常用吸入激素有布地奈德、氟替卡松、倍氯米松。

4. 祛痰药 对痰不易咳出者可应用，常用药物有盐酸氨溴索，30mg，每日 3 次；乙酰半胱氨酸，0.6g，每日 2 次；或羧甲司坦，0.5g，每日 3 次。后两种药物可以降低部分病人急性加重的风险。

5. 其他药物 磷酸二酯酶-4 抑制剂罗氟司特用于具有慢阻肺病频繁急性加重病史的病人，可以降低急性加重风险。有研究表明大环内酯类药物（红霉素或阿奇霉素）应用 1 年可以减少某些频繁急性加重的慢阻肺病病人的急性加重频率，但有可能导致细菌耐药及听力受损。

6. 长期家庭氧疗（LTOT） 对慢阻肺病并发慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率，对血流动力学、运动能力和精神状态均会产生有益的影响。LTOT 的使用指征为：①PaO2≤55mmHg 或SaO2≤88%，伴或不伴高碳酸血症。②PaO2 55～60mmHg，或 SaO2＜89%，伴有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为 1.0～2.0L/min，吸氧时间＞15h/d。目的是使病人在海平面、静息状态下，达到 PaO2≥60mmHg 和/或使 SaO2 升至 90% 以上。

7. 康复治疗 可以使因进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的病人改善活动能力、提高生活质量，是稳定期病人的重要治疗手段，具体包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。

（二）急性加重期治疗

1. 确定急性加重的原因（最多见的原因是细菌或病毒感染）及病情的严重程度，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。

2. 支气管扩张剂 药物同稳定期。有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁胺醇 500μg，或沙丁胺醇 1 000μg 加异丙托溴铵 250～500μg，通过小型雾化器给病人吸入治疗以缓解症状。

3. 低流量吸氧 发生低氧血症者可用鼻导管吸氧，或通过文丘里（Venturi）面罩吸氧。鼻导管给氧时，吸入的氧浓度为 28%～30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。

4. 抗生素 当病人呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应依据病人所在地常见病原菌及其药物敏感情况积极选用抗生素治疗。门诊可用阿莫西林/克拉维酸、头孢唑肟、头孢呋辛、左氧氟沙星、莫西沙星口服治疗；较重者可应用第三代头孢菌素，如头孢曲松 2.0g 加于生理盐水中静脉滴注，每天 1 次。住院病人应根据预计的病原菌及当地细菌耐药情况选用抗生素，如β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类，一般多静脉滴注给药。如果找到确切的病原菌，应根据药敏结果选用抗生素。

5. 糖皮质激素 对需要住院治疗的急性加重期病人可考虑泼尼松龙 30～40mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙 40～80mg，每日 1 次，连续 5 天。

6. 机械通气 对于并发较严重呼吸衰竭的病人可使用机械通气治疗。

7. 其他治疗措施 合理补充液体和电解质以保持身体水电解质平衡。注意补充营养，根据病人胃肠功能状况调节饮食，保证热量和蛋白质、维生素等营养素的摄入，必要时可以选用肠外营养治疗。积极排痰治疗，最有效的措施是保持机体有足够体液，使痰液变稀薄；其他措施如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法。积极处理伴随疾病（如冠心病、糖尿病等）及并发症（如自发性气胸、休克、弥散性血管内凝血、上消化道出血、肾功能不全等）。如病人有呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参阅有关章节治疗内容。

（三）内科介入治疗 慢阻肺病的内科介入治疗主要为支气管镜介入术，可通过支气管镜介入减少严重肺气肿病人的肺过度充气。常见的支气管镜介入术包括支气管内单向活瓣、气道旁路支架、肺封堵术、热蒸汽消融术、弹簧圈肺减容术等，需结合临床和影像学进行选择。

（四）外科治疗 外科方法仅适用于少数有特殊指征的病人，选择适当病例可以取得一定疗效，使病人肺功能有所改善，呼吸困难有所减轻。鉴于较高的手术风险及昂贵的手术费用，选择手术治疗应十分谨慎。手术方式包括肺大疱切除术和肺减容手术。肺移植术为终末期慢阻肺病病人提供了一种新的治疗选择，但存在着技术要求高、供体资源有限、手术费用昂贵等诸多问题。

预防

慢阻肺病导致不可逆的气流受限，患病后再行诊治，疗效常不理想，要遵循“促防诊控治康”全面照护的理念，将端口前移，以预防为主。戒烟是预防慢阻肺病最重要的措施，在疾病的任何阶段戒烟都有助于防止慢阻肺病的发生和发展。控制环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入。

积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染。流感疫苗、肺炎链球菌疫苗、细菌溶解物、卡介苗多糖核酸等对防止慢阻肺病病人反复感染可能有益。加强体育锻炼，增强体质，可提高机体免疫力。此外，对于有慢阻肺病高危因素的人群，应定期进行肺功能监测，以尽可能早期发现慢阻肺病并及时予以干预。

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