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　　1．男，68岁，20年前曾诊断为慢性肝炎。近2个月来纳差、消瘦，肝区疼痛明显。查体：轻度黄疸，面部有蜘蛛痣，腹膨隆，肝肋下2 cm、剑突下4cm，质硬，压痛；脾肋下3cm；移动性浊音阳性。临床上首先考虑的是

　　A．肝硬化

　　B．慢性肝炎活动

　　C．原发性肝癌

　　D．继发性肝癌

　　E．胆汁性肝硬张博士医考网http://www.guojiayikao.com化

　　正确答案：C考查知识点：慢性肝病患者（尤其有肝炎病史）出现肝区疼痛、肝质硬压痛、消瘦等症状时，原发性肝癌的临床诊断思路。选项解析：A. 肝硬化。患者有慢性肝炎病史 20 年，查体有蜘蛛痣、黄疸、脾大、腹水（移动性浊音阳性），这些均符合肝硬化的表现。但肝硬化通常肝质地变硬但疼痛不明显，且一般不会出现短期内 “纳差、消瘦、肝区疼痛明显” 的进展性症状，故不作为首先考虑。B. 慢性肝炎活动。慢性肝炎活动期可表现为纳差、黄疸等，但典型特点是肝功能异常（如转氨酶升高），肝脏质地多为中等硬度，不会出现肝区明显疼痛和肝质硬压痛，且病程 20 年突然出现显著消瘦和疼痛，不符合慢性肝炎活动的典型表现，故排除。C. 原发性肝癌正确。患者有 20 年慢性肝炎病史（肝癌高危因素），近 2 个月出现肝区疼痛明显、消瘦、纳差（肝癌典型症状），查体肝肋下肿大、质硬且有压痛（肝癌特征性体征），同时合并肝硬化表现（蜘蛛痣、黄疸、脾大、腹水）。慢性肝炎→肝硬化→肝癌是常见病程进展，结合高危因素和进展性症状，临床上首先考虑原发性肝癌。D.继发性肝癌（转移性肝癌）多为其他部位恶性肿瘤转移至肝脏，患者通常无慢性肝炎病史，且原发肿瘤症状（如肺癌的咳嗽、肠癌的便血等）常更突出，本病例无原发肿瘤提示，故不作为首选。E.胆汁性肝硬化主要由胆道长期梗阻或自身免疫性胆管炎引起，典型表现为显著瘙痒、黄疸明显、肝内胆管扩张等，与本病例 “慢性肝炎病史、肝区疼痛、消瘦” 的核心表现不符，故排除。复习知识点总结：重点掌握原发性肝癌的高危因素（慢性肝炎 / 肝硬化病史）、典型临床表现（肝区疼痛、消瘦、肝质硬压痛）及与肝硬化、慢性肝炎的鉴别要点。

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