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　　慢性肾衰竭的治疗原则与转诊

　　（一）治疗原则

　　慢性肾脏病患者一旦发生肾功能减退，无论其原来的病因是什么，也不论其原发病是否已经稳定，如前所述患者的肾功能均会不断地进展恶化表现其不可逆的特点。

　　1．非透析疗法的原则：目的就是为了延缓、停止早中期慢性肾功能不全患者肾功能的进一步恶化。目前此种疗法亦作为维持性透析患者的辅助治疗。其内容包括以下几个方面：

　　（1）营养治疗：要保证患者每天有足够的热入量，每天每千克体重30～35kcal。有足够的热入量才可保证不会出现蛋白质的过多分解。蛋白质的摄入应采用优质低量的原则。当患者血肌酐增高达176.8μmol/L（2mg/dl）时，每天每千克体重蛋白质入量为0.6g，其中优质（动物）蛋白质入量应占50%。限制磷的摄入。对血肌酐增高更多的患者，蛋白质入量应再减少。为了维持其体内蛋白质不致过度分解，可加用必需氨基酸、α酮酸和α羟酸。水溶性维生素B族及维生素C、活性维生素D3应给以补充。

　　（2）维持水、电解质平衡、纠正酸中毒：合并高血压或水肿时，钠摄入量＜2g/d（氯化钠摄入量＜5g/d）。当GFR下降至20～25ml/min或更低时，易出现高血钾，应积极处理，同时避免使用可引起高钾血症的药物。如ACEI/ARB、保钾利尿剂等。当血钾＞5.5mmol/L时，可用聚磺苯乙烯（降钾树脂）口服。患者如有酸中毒亦应积极纠正。

　　（3）纠正钙、磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进：首先应用磷结合剂和经限磷饮食来控制高血磷。血磷降低后若PTH仍高，可给予活性维生素D治疗。

　　（4）控制高血压和（或）肾小球毛细血管内高压：高血压促进肾小球硬化，所以对肾功能不全患者一定要很好地控制血压。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）不但可以降低系统性高血压且可降低肾内高压（无论有无系统性高血压），故可使用。但如患者血肌酐增升高＞264μmol/L（3mg/dl）时，或孤立肾，双肾动脉狭窄或老年人，使用该类制剂可致急骤肾功能恶化，故应慎用或不用。

　　（5）高脂血症的治疗 透析前慢性肾衰患者与一般高血脂者治疗原则相同，应积极治疗；但对维持透析患者，高脂血症的标准宜适度放宽。

　　（6）清除体内毒性代谢产物 口服吸附剂或甘露醇盐水制剂以及中药大黄（或加煅牡蛎、蒲公英煎剂保留灌肠），通过肠道增加毒性代谢产物的排泄。

　　（7）纠正贫血 补充EPO以及铁剂等造血原料。

　　2．肾脏替代治疗：包括血液净化和肾脏移植。其适应证包括：①限制蛋白摄入等不能缓解尿毒症症状；②难以纠正的高钾血症；③难以控制的进展性代谢性酸中毒；④难以控制的水钠潴留，合并充血性心力衰竭或急性肺水肿；⑤尿毒症性心包炎；⑥尿毒症脑病和进展性神经病变。

　　（二）转诊

　　1．首诊肾功能不全，不能鉴别急性或慢性肾衰竭者。

　　2．慢性肾衰竭患者短期内肾功能急剧恶化，提示可能存在某些可逆因素导致疾病快速进展。

　　3．慢性肾衰竭患者进展到终末期肾衰，有血液净化指征者。

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