患者，男，58岁，教师。

主诉：舌右侧缘溃疡6年，快速增大、疼痛2个月。

现病史：约6年前，患者舌右侧缘与下颌牙齿残根对应部位出现约0.5cm直径的溃烂面，无明显的不适，仅进食吞咽时有轻微的疼痛，未重视。于校医院就诊，考虑口腔溃疡，建议拔除右侧下颌残根，同时给予西瓜霜等药，拔牙创愈合良好但溃疡面仍未愈合。2个月前，溃疡面迅速扩大，同时出现明显的自发性疼痛症状。进行抗生素静脉点滴（具体药品及剂量不详）无明显疗效，经介绍前来我院就诊。

既往史：否认各种系统性疾病史。

检查：舌右侧缘溃疡，大小约2.5cm×3.0cm，未越过舌中线。溃疡中心凹陷，边缘隆起外翻，似火山口状，表面污秽，可见明显的坏死组织，轻微异味。触诊溃疡基底浸润明显，质地硬，触痛明显。伸舌无偏斜。右侧下颌下区可触及一枚肿大淋巴结，质地韧，动度尚可，压痛不明显。全口牙龈色泽基本正常，牙龈及龈乳头退缩2～4mm，外展隙大，机械刺激牙颈部敏感，冷诊（－），牙无松动。

病例分析：

1．主诉疾病和非主诉疾病的诊断。

2．主诉疾病的诊断依据。

3．非主诉疾病的诊断依据。

4．主诉疾病的鉴别诊断。

5．主诉疾病的治疗计划。

6．全口其他疾病的治疗设计。

【参考答案】

1．诊断

（1）主诉诊断：舌右侧缘恶性肿瘤（鳞状细胞癌）；

（2）非主诉疾病的诊断：牙龈退缩并发牙本质过敏症。

2．主诉疾病的诊断依据：

（1）病史：舌右侧缘溃疡6年，快速增大疼痛2个月。抗感染治疗无效；

（2）检查：舌右侧缘溃疡，大小约2.5cm×3.0cm，未越过舌中线。溃疡中心凹陷，边缘隆起外翻，似火山口状，表面污秽，可见明显的坏死组织，轻微异味。触诊溃疡基底浸润明显，质地硬，触痛明显。

3．非主诉疾病的诊断依据：

牙龈及龈乳头退缩2～4mm，外展隙大，机械刺激牙颈部敏感，冷诊（－），牙无松动。

4．主诉疾病的鉴别诊断：

创伤性溃疡：①去除刺激很快愈合；②溃疡边缘无隆起外翻，无组织坏死，无疼痛；③质地软。

5．主诉疾病的治疗计划：

溃疡局部病理刮片活检证实诊断。舌右侧缘恶性肿瘤局灶扩大切除术+右侧颈淋巴结清扫术。

6．全口其他疾病的治疗设计：

口腔卫生维护，脱敏治疗。

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