第一节儿童泌尿系统解剖生理特点

一、解剖特点

（一）肾脏

儿童年龄越小，肾脏相对越重，新生儿两肾重量约为体重的1/125，而成人两肾重量约为体重的1/220。婴儿肾脏位置较低，其下极可低至髂嵴以下第4腰椎水平，2岁以后始达髂嵴以上。右肾位置稍低于左肾。2岁以内健康儿童腹部触诊时容易扪及肾脏。婴儿肾脏表面呈分叶状，至2～4岁时，分叶完全消失。

（二）输尿管

婴幼儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉和弹力纤维发育不良，容易受压及扭曲而导致梗阻，发生尿潴留而诱发感染。

（三）膀胱

婴儿膀胱位置比年长儿高，尿液充盈时，膀胱顶部常在耻骨联合之上，顶入腹腔而容易触到，随年龄增长逐渐下降至盆腔内。

（四）尿道

新生女婴尿道长仅1cm（性成熟期3～5cm），且外口暴露又接近肛门，易受细菌污染。男婴尿道虽较长，但常有包茎和包皮过长，尿垢积聚时也易引起上行性细菌感染。

二、生理特点

肾脏有许多重要功能：①排泄功能：排出体内代谢终末产物，如尿素、有机酸等；②调节机体水、电解质、酸碱平衡，维持内环境相对稳定；③内分泌功能：产生激素和生物活性物质，如促红细胞生成素、肾素、前列腺素等。肾脏完成其生理活动，主要通过肾小球滤过和肾小管重吸收、分泌及排泄。儿童肾脏虽具备大部分成人肾的功能，但其发育是由未成熟逐渐趋向成熟。在胎龄36周时肾单位数量（每肾85万～100万）已达成人水平，出生后上述功能已基本具备，但调节能力较弱，贮备能力差，一般至1～2岁时才接近成人水平。

（一）胎儿肾功能

胎儿于12周末，由于近曲小管刷状缘的分化及小管上皮细胞开始运转，已能形成尿液。但此时主要通过胎盘来完成机体的排泄和调节内环境稳定，故无肾的胎儿仍可存活和发育。

（二）肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）

新生儿出生时肾小球滤过率比较低，为成人的1/4，早产儿更低，3～6个月时为成人的1/2，6～12个月时为成人的3/4，故不能有效排出过多的水分和溶质，2岁时达成人水平。血肌酐作为反映肾小球滤过功能的常用指标，由于受到身高和肌肉发育等影响，不同年龄有不同的正常参考值（表14-1、表14-2）。

表14-1足月和极低出生体重新生儿最初几周血清肌酐平均值

体重（g）	血清肌酐（μmol/L）
	生后1～2天	生后8～9天	生后15～16天	生后22～23天
1001～1500	95	64	49	35
1501～2000	90	58	50	30
2001～2500	83	47	38	30
足月	66	40	30	27

摘自：Avner ED,Harmon WE,Niaudet P.Pediatric Nephrology.5th ed. Baltimore：Lippincott Williams＆Wilkins,2003：409.

表14-2儿童血清肌酐参考值

年龄（岁）	血清肌酐
	μmol/L	mg/dl
＜2	35～40	0.4～0.5
2～8	40～60	0.5～0.7
9～18	50～80	0.6～0.9

摘自：Garcia-Nieto V,Santos F.Pruehas funcionals renales//Garcia-Nieto V,Santos F.Nefrologia pediatrica.Madrid：Aula Medica.2000；and Carcia-NietoV, Santos F.Crupo aula medica.Madrid：Aula Merlica,2000,15–26.

（三）肾小管重吸收及排泄功能

新生儿期在葡萄糖肾阈、排钠能力、醛固酮分泌等方面都有其特点，详见第七章。

（四）浓缩的稀释功能

新生儿及幼婴由于髓袢短、尿素形成量少（婴儿蛋白合成代谢旺盛）以及抗利尿激素分泌不足，使浓缩尿液功能不足，在应激状态下保留水分的能力低于年长儿和成人。婴儿每由尿中排出1mmol溶质时，需水分1.4～2.4ml，成人仅需0.7ml。脱水时幼婴尿渗透压最高不超过700mmol/L，而成人可达1400mmol/L，故入量不足时易发生脱水，甚至诱发急性肾功能不全。新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人，可将尿稀释至40mmol/L，但因GFR较低，大量水负荷或输液过快时易出现水肿。

（五）酸碱平衡

新生儿及婴幼儿时期易发生酸中毒，主要原因有：①肾保留HCO₃^－的能力差，碳酸氢盐的肾阈低，仅为19～22mmol/L；②泌NH₃和H⁺的能力低；③尿中排磷酸盐量少，故排出可滴定酸的能力受限。

（六）肾脏的内分泌功能

新生儿的肾脏已具有内分泌功能，其血浆肾素、血管紧张素和醛固酮均等于或高于成人，生后数周内逐渐降低。新生儿肾血流量低，因而前列腺素合成速率较低。由于胎儿血氧分压较低，故胚肾合成促红细胞生成素较多，生后随着血氧分压的增高，促红细胞生成素合成减少。婴儿血清1，25-（OH）₂D₃水平高于儿童期。

（七）儿童排尿及尿液特点

1．排尿次数93%的新生儿在生后24小时内排尿，99%在48小时内排尿。生后头几天内，因摄入量少，每日排尿仅4～5次；1周后因新陈代谢旺盛，进水量较多而膀胱容量小，排尿突增至每日20～25次；1岁时每日排尿15～16次，至学龄前和学龄期每日6～7次。

2．排尿控制正常排尿机制在婴儿期由脊髓反射完成，以后由脑干–大脑皮质控制，至3岁已能控制排尿。在1.5～3岁之间，儿童主要通过控制尿道外括约肌和会阴肌控制排尿，若3岁后仍保持这种排尿机制，不能控制膀胱逼尿肌收缩，则出现不稳定膀胱，表现为白天尿频、尿急，偶然尿失禁和夜间遗尿。

3．每日尿量儿童尿量个体差异较大，新生儿生后48小时正常尿量一般每小时为1～3ml/kg，2天内平均尿量为30～60ml/d，3～10天为100～300ml/d，～2个月为250～400ml/d，～1岁为400～500ml/d，～3岁为500～600ml/d，～5岁为600～700ml/d，～8岁为600～1000ml/d，～14岁为800～1400ml/d，＞14岁为1000～1600ml/d。若新生儿尿量每小时＜1.0ml/kg为少尿，每小时＜0.5ml/kg为无尿。学龄儿童每日排尿量少于400ml，学龄前儿童少于300ml，婴幼儿少于200ml时为少尿；每日尿量少于50ml为无尿。

4．尿的性质

（1）尿色：生后头2～3天尿色深，稍混浊，放置后有红褐色沉淀，此为尿酸盐结晶。数日后尿色变淡。正常婴幼儿尿液淡黄透明，但在寒冷季节放置后可有盐类结晶析出而变混浊，尿酸盐加热后、磷酸盐加酸后可溶解，尿液变清，可与脓尿或乳糜尿鉴别。

（2）酸碱度：生后头几天因尿内含尿酸盐多而呈强酸性，以后接近中性或弱酸性，pH多为5～7。

（3）尿渗透压和尿比重：新生儿尿渗透压平均为240mmol/L，尿比重为1.006～1.008，随年龄增长逐渐增高；婴儿尿渗透压为50～600mmol/L，1岁后接近成人水平；儿童通常为500～800mmol/L，尿比重范围为1.003～1.030，通常为1.011～1.025。

（4）尿蛋白：正常儿童尿中仅含微量蛋白，通常≤100mg/（m²·24h），定性为阴性，随意尿的尿蛋白（mg/dl）／尿肌酐（mg/dl）≤0.2。若尿蛋白含量＞150mg/d或＞4mg/（m²·h）或＞100mg/L、定性检查阳性均为异常。尿蛋白主要来自血浆蛋白，2/3为白蛋白，其余为Tamm-Horsfall蛋白和球蛋白等。

（5）尿细胞和管型：正常新鲜尿液离心后沉渣显微镜下检查，红细胞＜3个/HP，白细胞＜5个/HP，偶见透明管型。12小时尿细胞计数（Addis count）：红细胞＜50万、白细胞＜100万、管型＜5000个为正常。