北京张博士医考护士执业辅导资料—成人呼吸窘迫综合征标准护理计划

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　　成人呼吸窘迫综合征（ARDS）是急性呼吸衰竭的一种类型。病人原来心肺功能正常，但由于肺外或肺内的原因引起急性渗透性肺水肿和进行性缺 氧性呼吸衰竭。临床表现为突发性、进行性呼吸窘迫，气促、紫绀，常伴有烦躁、焦虑表情、出汗等。ARDS的治疗包括改善换气功能及氧疗、纠正缺氧、及时去 除病因、控制原发病等。

　　常见护理问题有：①低效型呼吸型态；②气体交换受损；③心输血量减少；④潜在并发症——气压伤；⑤有皮肤完整性受损的危险；⑥有口腔粘膜改变的危险；⑦潜在并发症——水、电解质平衡紊乱；⑧焦虑。

　　低效型呼吸型态

　　【相关因素】

　　肺泡Ⅱ型细胞损伤，表面活性物质缺失导致肺泡萎陷、水肿、肺顺应性降低。

　　疲乏或无力。

　　【主要表现】

　　呼吸困难、紫绀、鼻翼扇动、呼吸浅快。

　　动脉血气分析值异常。

　　【护理目标】

　　病人能维持最佳呼吸型态，表现为呼吸困难减轻，缺氧改善。

　　【护理措施】

　　严密监测病人生命体征，尤其是呼吸的频率，节律、深度及使用辅助呼吸肌的情况。

　　遵医嘱给予高浓度氧气吸入或使用呼气末正压呼吸（PEEP），并根据动脉血气分析值变化调节氧浓度。

　　给病人提供有利于呼吸的体位，如端坐位或高枕卧位。

　　监测动脉血气分析值的变化。

　　经常察看鼻腔导管有无堵塞或脱出，每8-12h更换导管1次，每次更换应改插另一鼻孔以减轻对鼻腔粘膜的刺激。

　　预测病人是否需要气管插管或用呼吸机辅助呼吸并做好抢救准备。

　　【重点评价】

　　病人的呼吸困难、紫绀是否改善。

　　病人的动脉血气分析值有无改善。

　　气体交换受损

　　【相关因素】

　　肺毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，使肺间质及肺泡水肿，导致气体弥散障碍。

　　【主要表现】

　　病人意识状态改变，嗜睡、烦躁不安。

　　病人动脉血气分析植异常：低氧血症、高碳酸血症。

　　【护理目标】

　　病人能维持最佳气体交换，表现为动脉血气分析显示低氧血症改善，精神状态好转或不加重。

　　【护理措施】

　　协助翻身、拍背，每2h1次，以促进分泌物的排泄。

　　必要时吸痰。

　　根据医嘱使用利尿剂，以减轻肺间质及肺泡水肿。

　　安慰病人，解除病人的焦虑。

　　加强巡视，满足病人的需要。

　　【重点评价】

　　病人的精神状态。

　　动脉血气分析值。

　　心输出量减少

　　【相关因素】

　　正压通气使上下腔静脉血的回心血量减少。

　　【主要表现】

　　血压下降、脉搏细速。

　　尿量减少。

　　肢端皮肤冷、苍白或紫绀。

　　【护理目标】

　　30mL/h，皮肤湿暖干燥。

　　【护理措施】

　　使用PEEP时应有足够的有效循环血量。

　　PEEP压力应从低水平0.29-0.49kPa（3-5cmH2O）开始，逐渐增加，不宜超过0.98kPa（10cmH2O）。

　　密切观察尿量的变化。

　　严密监测生命体征的变化。

　　遵医嘱给药，注意观察用药效果与副作用。

　　准备好抢救用物和药品。

　　【重点评价】

　　病人的生命体征，尿量。

　　病人皮肤颜色、温度。

　　潜在并发症——气压伤

　　【相关因素】

　　正压通气。

　　肺的顺应性降低。

　　【主要表现】

　　皮下气肿、捻发音。

　　胸廓对称、气管移位。

　　胸片显示有气胸。

　　【护理目标】

　　病人不出现气压伤。

　　一旦病人出现气压伤能被及时发现和处理。

　　【护理措施】

　　在使用PEEP时应严密观察，发现气压伤体征立即报告医生并协助处治。

　　PEEP压力应从低水平0.29-0.49kPa（3-5cmH2O）开始，逐渐增加，不宜超过0.98kPa（10cmH2O）。

　　预测是否需要胸腔闭式引流，必要时备好用物。

　　病情平稳 ，逐渐降低PEEP值。

　　【重点评价】

　　病人的胸部、上肢有无皮下气肿及捻发音。

　　病人的胸廓是否对称、气管是否居中。

　　有皮肤完整性受损危险

　　【相关因素】

　　长期卧床，不能活动。

　　营养状况差。

　　【主要表现】

　　病人躯体受压部位、骨隆突处皮肤易出现红肿、破溃。

　　【护理目标】

　　病人皮肤保持完整。

　　病人皮肤完整性受损的危险因素减少。

　　【护理措施】

　　制定翻身记录单，协助病人翻身，每2h1次，并记录。同时用酒精按摩受压部位，骨隆突处。

　　保持床单干燥、平整、清洁。必要时给气垫床或在骨隆突处放气圈。

　　使用便盆时防止擦伤。

　　加强营养，给予高蛋白质、高维生素的饮食。

　　做好生活护理，保持皮肤清洁干燥。

　　【重点评价】

　　全身皮肤有无破损，尤其是骨隆突处有无褥疮发生。

　　有口腔粘膜改变的危险

　　【相关因素】

　　禁食。

　　机体抵抗力降低。

　　【主要表现】

　　病人口腔粘膜发生溃疡、感染。

　　【护理目标】

　　病人口腔粘膜完整溃疡、无感染。

　　病人能积极配合口腔清洁护理。

　　【护理措施】

　　检查病人口腔粘膜是否有病灶、溃疡、出血，发现异常报告医生。

　　向病人及家属讲解引起口腔粘膜改变的危险因素。

　　在晨起、睡前、餐前、餐后做好口腔护理，以保证最佳的口腔卫生状况和良好的食欲。

　　提供温度适宜的食物和饮料，避免过热或过冷的食物。

　　根据病情选择合适的漱口液，如朵贝氏液、生理盐水、3%的双氧水。

　　禁食期间，根据医嘱给予鼻饲或静脉高营养，以维持足够的能量供应，增加机体抵抗力。

　　对应用抗生素时产较长者，应注意口腔有无霉菌感染。

　　【重点评价】

　　病人口腔粘膜是否完整。

　　病人能否保持口腔清洁卫生。

　　潜在并发症——水、电解质酸碱平衡失调

　　【相关因素】

　　禁食。

　　利尿剂的应用。

　　晚期多器官功能衰竭。

　　【主要表现】

　　咳嗽无力，痰液粘稠，不易咳出。

　　神志淡漠，肌肉软弱无力，腱反射减弱或消失。

　　腹胀、恶心、呕吐。

　　尿少、水肿。

　　血液检查示电解质酸碱失衡。

　　【护理目标】

　　通过医护合作，病人不出现水、电解质酸碱失衡。

　　病人出现水、电解质酸碱失衡能被及时发现并处理。

　　【护理措施】

　　详细记录24h出入水量。

　　根据动脉血气分析值、血清电解质检查结果遵医嘱输液。

　　保持呼吸道通畅，协助排痰。

　　严密观察有无腹胀、神志淡漠、肌肉软弱无力、腱反射减退等表现。

　　严密监测血清电解质、动脉血气分析，发现异常立即与医生联系并协助处理。

　　【重点评价】

　　病人是否出现水、电解质酸碱失衡。

　　病人出现水、电解制酸碱失衡能否被及时发现并处理。

　　焦虑

　　【相关因素】

　　健康状况的改变。

　　不适应环境。

　　【主要表现】

　　病人紧张不安，忧郁，悲痛。

　　病人易激动，治疗不合作。

　　【护理目标】

　　病人焦虑减轻或消失，表现为合作、平静。

　　【护理目标】

　　病人焦虑减轻或消失，表现主动合作、平静。

　　【护理措施】

　　同情、理解病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑程度做出评价。

　　主动向病人介绍环境，解释机械通气、监测及呼吸机的报警系统，消除病人的陌生和紧张感。

　　当护理病人时保持泠静和耐心，表现出自信和镇静。

　　耐心向病人解释病情，对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，消除心理紧张和顾虑。

　　如果病人由于呼吸困难或人工通气不能讲话，可提供纸笔或以手势与病人交流。

　　限制病人与其他具有焦虑情绪的病人及亲友接触。

　　加强巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。

　　保持环境安静，保证病人的休息。

　　帮助并指导病人及家属应用松驰疗法、按摩等。

　　【重点评价】

　　病人情绪是否稳定。

　　病人对治疗和护理的配合程度。

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