北京张博士医考护士执业辅导资料—心源性休克标准护理计划

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　　心源性休克是因心脏功能低下时发生有效循环血量锐减，组织血液灌流量不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理过程。主要表现为病人血压下降，面色苍白，情绪躁动不安、呼吸浅快、尿量减少，皮肤湿冷等。治疗原则是补充血容量。

　　常见护理问题有：①心输出量减少；②气体交换受损；③恐惧/焦虑。

　　心输出量减少

　　【相关因素】

　　机械性的：左室心肌收缩力受损，心律失常。

　　结构性的：瓣膜功能差，房室间隔缺损。

　　【主要表现】

　　友肤苍白湿冷；血压下降，脉压差变小；少尿或无尿。

　　【护理目标】

　　维持正常心输出量。

　　【护理措施】

　　密切观察病情，持续监测生命体征的变化，观察皮肤温度、颜色，尿量，意识状况，肠鸣音等，以评估组织灌流量。

　　记录24h出入水量。

　　遵医嘱尽早给予药物治疗，维持静脉通路，及时补充血容量，并观察药效。

　　保持休克体位，床头抬高20℃-30℃，下肢抬高15℃-20℃，以利静脉回流，防止脑缺血。

　　保暖，保持病房安静，避免吵闹等刺激，并避免不必要搬动。

　　静脉输液宜采用套管针并防止液体外渗。

　　【重点评价】

　　生命体征：血压上升，收缩压≥12.0kpa（90mmHg）；尿量正常。

　　气体交换受损

　　【相关因素】

　　血流改变。

　　呼吸道梗阻。

　　毛细血管——肺泡膜改变。

　　【主要表现】

　　呼吸浅快，气促紫绀明显。

　　【护理目标】

　　气体交换理想，紫绀减退。

　　【护理措施】

　　高流量吸氧。

　　有呼吸道梗阻者要及时清除梗阻，如取下假牙、吸痰、保证呼吸道能畅。

　　观察氧疗效果，若紫绀不减通，血气分析结果不正常，做好上呼吸机的准备。

　　【重点评价】

　　呼吸节律、频率。

　　紫绀是否减轻。

　　恐惧/焦虑

　　【相关因素】

　　呼吸困难。

　　对死亡的恐惧。

　　陌生的环境和医疗设备。

　　【主要表现】

　　不配合治疗、躁动、焦虑、惊恐面容。

　　【护理措施】

　　对医疗设施及治疗护理步骤，作用等作解释。

　　集中检查和治疗、护理，尽量少打扰病人。

　　态度和蔼，耐心回答病人及家属的问题，加强巡视，及时解决病人的需要。

　　遵医嘱给予镇静药，保证其休息。

　　允许病人说出内心感受并作出回应。

　　【重点评价】

　　病人情绪是否稳定，是否能平静地接受治疗、护理。

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