北京张博士医考护士执业辅导资料—肺炎标准护理计划

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　　肺炎是多种病原体引起的肺实质的炎症。临床主要表现为咳嗽、咯痰、寒战、高热、胸痛。当肺部炎症广泛时，通气/血流比例减低，出现低氧血症，表现为气促、紫绀。严重感染可伴发休克、胸膜炎。治疗主要为选择敏感抗菌药物、对症支持治疗。

　　常见护理问题有：①清理呼吸道无效；②气体交换受损；③疼痛；④体温过高；⑤潜在并发症——胸膜炎；⑥潜在并发症——感染性休克。

　　一、清理呼吸道无效

　　【相关因素】

　　痰多、粘稠。

　　疲乏或咳嗽无力。

　　【主要表现】

　　喉头痰鸣，咳嗽，但是咳出的痰液少或粘稠。

　　【护理目标】

　　病人咳嗽或咳痰后呼吸平稳，呼吸道通畅。

　　病人掌握有效的排痰技巧。

　　【护理措施】

　　遵医嘱正确留取痰标本。

　　观察病人咳嗽的性质，痰液的颜色、量、性质和气味。并注意有无咯血。

　　指导并鼓励病人有效地咯痰，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。必要时吸痰。

　　保持病室空气清新，温度保持在18-22℃，湿度在50%-70%，避免烟雾及灰尘的刺激，吸烟者劝其戒烟。

　　指导病人采用体位引流法促进痰液排出，每日1-3次，每次15-30min，体位引流应在餐前1h进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息。对年老体弱者应慎用。

　　缺氧明显者给予吸氧。

　　痰液粘稠者遵医嘱使用雾化器湿化呼吸道分泌物。

　　鼓励病人多饮水以维持病人足够的液体入量。

　　遵医嘱给药，并观察药物疗效。

　　【重点评价】

　　病人能否有效地将痰咳出，保持呼吸道通畅。

　　病人是否掌握了有效的排痰技巧。

　　二、气体交换受损

　　【相关因素】

　　气道内分泌物的堆积。

　　肺部炎症广泛，通气/血流比例减低。

　　【主要表现】

　　病人呼吸急促、紫绀，低氧血症。

　　【护理目标】

　　病人维持最佳的气体交换状态，表现为呼吸平稳，低氧血症改善

　　【护理措施】

　　监测病人生命体征，每2-4h测量1次，特别注意观察呼吸的性质、频率、节律、型态、深度及有无呼吸困难。

　　给病人有利于呼吸的体位，如半卧位或高枕卧位。

　　遵医嘱吸氧，保持鼻导管通畅，保证氧疗效果。

　　病人呼吸困难、紫绀时，绝对卧床休息。做好生活护理。

　　根据病情预测是否需要气管插管和呼吸机，并做好准备。

　　遵医嘱给抗生素，并观察药物疗效。

　　【重点评价】

　　病人呼吸情况，动脉血气分析值。

　　三、疼痛

　　【相关因素】

　　炎症累及胸膜。

　　高热时代谢产物在体内堆积。

　　频繁咳嗽。

　　【主要表现】

　　病人诉说胸痛、全身肌肉疼痛，痛苦面容，强迫体位。

　　【护理目标】

　　病人主诉疼痛减轻，舒适感增强。

　　【护理措施】

　　对于频繁的干咳，可遵医嘱适当使用药物镇咳。

　　全身肌肉疼痛者可给予按摩。

　　嘱病人多饮水，每日不少于3000ml，以利代谢产物的排泄。

　　必要时遵医嘱给予止痛药，并观察止痛效果。

　　维持舒适的体位，如胸痛时可取健侧卧位。

　　【重点评价】

　　病人疼痛是否缓解。

　　体温过高

　　【相关因素】

　　感染。

　　【主要表现】

　　病人体温高于正常围。

　　病人皮肤潮红，呼吸、脉搏增快。

　　病人主诉发热、不适。

　　【护理目标】

　　病人体温不超过38.5℃。

　　【护理措施】

　　高热期卧床休息。

　　保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min，冬天注意保暖。

　　保持室温在18-22℃，湿度50%-70%.

　　鼓励病人多饮水，每日不少于3000ml.

　　给予清淡易消化的高热量、高蛋白质的流质或半流质食物。

　　协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。

　　体温超过38.5℃时给予物理降温，物理降温后0.5h测量体温，并记录于体温单上。

　　遵医嘱给抗生素、退热剂，并观察记录降温效果，出汗后及时性给病人更换衣服并注意保暖。

　　指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。

　　【重点评价】

　　病人体温波动情况。

　　潜在并发症——胸膜炎

　　【相关因素】

　　肺部炎症累及胸膜。

　　【主要表现】

　　胸痛。

　　呼吸困难。

　　肺炎的治疗过程中，体温下降后再度上升。

　　胸片显示有胸腔积液。

　　【护理目标】

　　病人不出现胸膜炎。

　　病人出现胸膜炎后能被及时发现并处理。

　　【护理措施】

　　严密观察病人呼吸、体温变化情况，若在肺炎的治疗过程中出现体温下降后再度上升或呼吸困难加重，应警惕胸膜炎的发生。

　　密切观察病人胸痛的性质、程度及呼吸困难的关系。并发胸膜炎随着渗出液的增多，胸痛有所减轻，但呼吸困难反而加重。

　　遵医嘱使用抗生素，并观察用药反应。

　　若病人出现胸膜炎，积极配合医生进行处理。做好胸腔穿刺及闭式引流的准备。

　　【重点评价】

　　病人是否并发胸膜炎。

　　潜在并发症——感染性休克

　　【相关因素】

　　严重的败血症或毒血症。

　　【主要表现】

　　表情淡漠，血压下降，四肢厥冷，多汗。

　　尿量<17ml/h.

　　皮肤粘膜紫绀。

　　高热或体温不升。

　　【护理目标】

　　病人不发生感染性休克。

　　病人发生了感染性休克能被及时发现并处理。

　　【护理措施】

　　密切观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。

　　嘱病人绝对卧床休息，协助做好生活护理。

　　观察面色、神志、肢体末端温度等，及时发现休克先兆。

　　遵医嘱吸氧，保持呼吸道通畅。

　　遵医嘱使用抗生素，积极控制感染。

　　监测动脉血气分析、血电解质变化等。

　　确保输液通畅，防止药物外渗。

　　准确记录24h出入水量，必要时加测每小时尿量和尿比重。

　　准备好抢救药物及设备。

　　【重点评价】

　　病人的生命体征。

　　尿量、尿比重。

　　病人肢端温度，皮肤颜色。

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