类风湿性关节炎是一种慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。 其特征是手、足多个小关节的对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。

临床表现：

（1）晨僵。

（2）多关节炎，特别累及手关节，对称性关节肿痛。关节畸形。

（3）皮下结节。

（4）类风湿因子阳性、抗环状瓜氨酸抗体阳性、血沉增快。

（5）手和腕关节X线片显示受累关节骨侵蚀或骨质疏松。

（6）RA还可有多系统损害改变，如间质性肺炎、血管炎、肾损害等，需要与其他疾病鉴别。

（7）关节畸形影响躯体功能，疼痛可以引起抑郁。

常用药物治疗方案 治疗的目标除了控制症状，更为关键的是要应用改善病情的药物，延缓病情发展，避免致残。

常用药物分为五大类：非甾类抗炎药（NSAIDs)、改善病情的抗风湿药（DMARDs)、生物制剂、糖皮质激素和植物药。

NSAIDs 通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。包括环氧化酶-1（COX-1）和环氧化酶-2（COX-2）。

由于NSAIDs 使前列腺素的合成减少，可出现相应的不良反应，包括胃肠道、肾脏、肝脏、血液系统不良反应，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘）

以及耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎等。选择性COX-2 抑制剂（如昔布类）与非选择性的传统NSAIDs相比，能明显减少严重胃肠道不良反应。

DMARDs

RA 一经诊断即开始DMARDs 治疗。虽不具备即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延缓病情进展的疗效。通常首选甲氨蝶呤，也可选用柳氮磺吡啶或羟氯喹。

1甲氨蝶呤（MTX)

口服、肌注或静注均有效。多采用每周1次给药。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间，应定期查血常规和肝功能。

2柳氮磺吡啶（SSZ)

一般服用4~8周后起效。从小剂量逐渐加量，每日250~500mg开始,如4个月内无明显疗效，应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。

3来氟米特（LEF)

剂量为10~20mg/d。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶升高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等。服药初期应定期查肝功能和白细胞。因有致畸作用，故孕妇禁服。

4抗疟药氯喹和羟氯喹两种

起效慢，服药3~4个月疗效达高峰，至少连服6个月后才能宣布无效，有效后可减量维持。本药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明，服药半年左右应查眼底。另外，用药前后应查心电图，有窦房结功能不全，心率缓慢，传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应有头晕、头疼、皮疼、瘙痒和耳鸣等。

5青霉胺

250~500mg/d，见效后可逐渐减至维持量250mg/d。不良反应较多，长期大剂量用可出现肾损害和骨髓抑制等，及时停药多数能恢复。

6金诺芬

为口服金制剂，初始剂量3mg/d，2周后增至6mg/d维持治疗。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝肾损伤、白细胞减少、嗜酸细胞增多、血小板减少或全血细胞减少、再生障碍性贫血。还可出现外周神经炎和脑病。应定期查血尿常规及肝肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜使用。

7硫唑嘌呤（AZA)

口服后50%吸收。常用剂量1~2mg/kg/日，通常100mg/d，维持量50mg/d。不良反应有脱发，皮疹，骨髓抑制（血小板减少、贫血），胃肠反应有恶心、呕吐，可有肝损害，胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。

8环孢素（Cs)

用于重症RA。常用剂量3~5mg/（kg•d)。主要不良反应有高血压、肝肾神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。

9环磷酰胺（CYC)

在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下，可酌情试用。

生物制剂

（1）肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂 包括依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗。

（2）白细胞介素-6（IL-6）拮抗剂 用于中~重度RA。

（3）IL-1拮抗剂 阿那白滞素是目前唯一被批准用于治疗RA的IL-1拮抗剂。

（4）抗CD20单抗 利妥昔单抗主要用于TNF-α拮抗剂疗效欠佳的活动性RA。

（5）细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4免疫球蛋白（CTLA4-Ig） 阿巴西普（Abatacept）用于治疗病情较重或TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者。

糖皮质激素

能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整。

小剂量糖皮质激素（每日泼尼松10mg 或等效其他激素）可缓解多数患者的症状，并作为DMARDs 起效前的“桥梁”作用，或NSAIDs 疗效不满意时的短期措施，必须纠正单用激素治疗RA 的倾向，用激素时应同时服用DMARDs。

植物药制剂

（1）雷公藤 雷公藤多苷30-60mg/d，分3 次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经。

（2）青藤碱。

（3）白芍总苷。

用药注意

RA治疗药物多种，联合用药时应注意前述每类药物的作用机制及不良反应，详见前文各类药物使用注意事项及监测指标，尤其注意血象、肝肾功能、大便潜血情况，要在临床医生指导下规律使用，定期随诊。

患者教育

（1）RA是一种慢性、以关节症状为主的全身性炎症性疾病，需要早期治疗、长期治疗，避免致残；

（2）需要定期监测血常规、肝肾功能；定期就诊，评估病情，调整治疗方案。同时预防骨质疏松。

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