1、肾功能不全患者用药原则

（1）明确诊断，合理选药。

（2）避免或减少使用肾毒性大的药物。

（3）注意药物相互作用，特别应避免与有肾毒性的药物合用。

（4）肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道（肝肾）排泄的药物。

（5）个体化给药方案，必要时进行TDM。

2、肾功能不全患者慎用的药物最常见的药物有：

①急性肾损伤：氨基糖苷类、环孢素、多黏菌素B、两性霉素B、克林霉素、噻嗪类利尿剂、哌唑嗪、利福平；

②肾结石：维生素D、丙磺舒、甲氨蝶呤、磺胺类、非甾体抗炎药。

3、肾功能不全者给药方案调整

当肾功能不全患者必须使用主要经肾排泄并具有明显的肾毒性药物时，应按肾功能损害程度严格调整剂量，有条件的可进行血药浓度监测，实行个体化给药。剂量调整通常采用减量法、延长给药间隔和二者结合三种方式。减量法，即将每次剂量减少，而用药间隔不变，该法的血药浓度波动幅度较小。延长给药间隔即每次给药剂量不变，但间隔延长，血药浓度波动大，可能影响疗效。