二、脑卒中的分类、病因及临床表现

脑卒中：缺血性、出血性

缺血性脑卒中：短暂性脑缺血发作

脑梗死（大多数）：脑血栓形成、脑栓塞

出血性脑卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血

（一）缺血性脑卒中

病因：主要有颅内动脉硬化、吸烟、感染、高血压、高脂血症、高血糖（糖

尿病）、高血小板凝集，其中后4种因素为脑血栓形成的最危险因素。

临床表现：1颈内动脉主干狭窄或闭塞：病灶对侧上下肢瘫痪，感觉缺失

2大脑中动脉狭窄或闭塞：表现对侧偏瘫，上肢重于下肢

3大脑前动脉狭窄或闭塞：表现对侧偏瘫，下肢重于上肢

4椎-基底动脉狭窄或闭塞：表现眩晕、呕吐、一侧或双侧肢体运动、感觉障碍

5短暂性脑缺血发作后

（二）出血性脑卒中

病因：脑血管病变（脑动脉硬化、高血压）、先天性畸形或出血性疾病

临床表现：几乎均在清醒和活动时发病，通常突然起病，在几分钟至数小时达顶峰，有些经24～48小时缓慢进行。出血严重者发生头痛、呕吐，在短时间内进入昏迷，轻者可在头痛、头晕后，先发生肢体无力，逐渐出现意识障碍。典型的症状为“三偏”，即病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。

（三）短暂性脑缺血发作

短暂性脑缺血发作为一种暂时血流障碍引起的轻度脑卒中。TIA不会引起脑永久性损伤，但其发作是发生脑卒中的重要提示

三、脑卒中的先兆症状

1.突然单眼失明或视物不清

2.出现发作性眩晕

3.发作性半身麻木无力或感觉异常

4.突然说不清楚物体名称，或注意力不集中，出现尿失禁。

5.原发性头痛性质发生改变

四、脑卒中的治疗

（一）脑卒中的非药物治疗

1深刻了解脑血管病

2？改变不健康的生活方式

3？定期体检

4？加强脑卒中的预防和二级预防

（二）脑卒中药物治疗的原则

基本原则：①改善脑循环；②扩充血容量；③控制血压；④保护脑组织、脑神经组织和保持呼吸道通畅；⑤溶栓和（或）抗凝治疗；⑥对症治疗。

（三）缺血性脑卒中急性期治疗

1？溶栓治疗：有效的溶栓剂为组织型纤溶酶激活剂（t—PA）、重组人组织型纤溶酶激活剂（阿普替酶），治疗时间窗为发病后3小时以内为宜

2？降纤治疗：可选择巴曲酶（东菱精纯克栓酶）

3.抗凝治疗：比较有效的抗凝血剂为依诺肝素、那屈肝素。

4.抗血小板聚集 对溶栓的患者在溶解血栓后24小时可应用抗血小板药阿司匹林；或噻氯匹定，但对有出血倾向或消化道溃疡者慎用。

4.保护脑组织

（1）神经细胞保护剂：二氢麦角碱、胞磷胆碱

（2）钙通道阻滞剂：桂利嗪、氟桂利嗪、尼莫地平

（3）血管扩张剂：环扁桃酯、复方阿米三嗪片、长春西汀、口服吡拉西坦或茴拉西坦

（四）出血性脑卒中急性期治疗

1.一般治疗

（1）卧床休息

（2）保持呼吸道通畅

（3）鼻饲

（4）预防感染 对昏迷者酌情应用抗生素。

2.药物治疗

（1）降低颅内压应用高渗脱水剂，可应用甘露醇、甘油果糖、甘油氯化钠注射液静滴。可酌情选用呋塞米、人血白蛋白。

（2）调控血压 使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg，或收缩压170～200mmHg、舒张压100～110mmHg，暂时可不必应用抗高血压药，先脱水降低颅内压，并密切注意观察血压情况，必要时再应用抗高血压药，降压幅度不宜过大，否则可造成脑低灌注。

（3）止血巴曲酶（立芷雪）可有助于止血。

（4）保护脑组织可参照缺血性脑卒中所应用的药物。

（五）短暂性脑缺血发作治疗

（1）当发生TIA时，对高血压者立即给予硝苯地平10mg含服。并常规给予阿司匹林口服

（2）也可使用小剂量阿司匹林+双嘧达莫缓释剂

（3）对高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，但可出现中性粒细胞减少等并发症

（4）对频繁发作的TIA者，可静滴抗血小板药，如奥扎格雷；对于伴发房颤和冠心病的TIA者，可考虑抗凝治疗。

（5）对TIA的二级预防，建议应用阿司匹林75～150mg/d，对有中度出血并发症危险者，建议应用低剂量阿司匹林50～100mg/d

五、治疗脑卒中药的合理应用

1？抗血小板药应用时注意：①噻氯匹定对过敏者禁用，血液病和出血时间延长的出血性疾患、白细胞减少、血小板和粒细胞缺乏症者慎用，妊娠及哺乳期妇女慎用。氯吡格雷对肾功能不全或有尿结石者忌用，有血液病史者禁用，活动性消化性溃疡患者禁用；②服用期间宜定期检查血象③氯吡格雷或噻氯匹定与阿司匹林合用时，对血小板的抑制作用增强，但不良反应比单用阿司匹林、噻氯吡啶或氯吡格雷发生率更高。④药效作用与血药浓度无关，术前1周停用本品

2？华法林

口服真正起作用至少需3日对维持量的足够与否需观察5～7日增加初始剂量并不能加速起效，反导致高凝状态国际标准化比值（INR）一般为2～3，在治疗初始阶段应每日监测在治疗开始的6～12周内出血的发生率最高

3？华法林的合理使用

华法林初始剂量目前国内多推荐为3mg.如需快速抗凝，可同时给予肝素，两者至少重 叠使用4日，达到治疗标准2日后停用肝素。对华法林敏感者、老年人、肝病和出血高危倾向者，起始剂量应相应减少。华法林口服吸收、药动学及药效学受食物、遗传、疾病状态等多种因素的影响，因此口服华法林后要通过监测凝血酶原时间及国际标准化比（INR）来保证治疗的安全性和有效性。

4？华法林引起高危出血倾向 INR>5时危险性急剧增加 将INR在24小时内降至正常，可给予维生素K1口服 当有严重出血或INR>20时，可根据情况应用维生素K1 10mg、新鲜血浆和凝血酶原复合物应注意的是高剂量维生素K1，能引起华法林抵抗

5.使用溶栓酶过程中应作血象监护，监测凝血时间（cT）、纤维蛋白原、抗纤溶酶、纤维蛋白降解产物、激活的全血凝固时间等指标

6.近期有严重出血、出血性疾病和出血倾向、手术、外伤、穿刺、活体组织检查、严重高血压、严重肝功能障碍、低纤维蛋白原血症及出血性体质者禁用。

7.链激酶，可引起过敏反应。为慎重起见，使用链激酶治疗3日，至少在1年期内应避免重复应用。

8.在脑卒中急性期尤其是出血性脑卒中者，不宜迅速降低患者血压，以保持脑组织的有效灌注。反之如有低血压应予恢复正常，让患者平卧，足端床头应抬高以保证必要的脑血灌注流量。

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