第四节 消化性溃疡病

一、消化性溃疡病的概述

（一）消化性溃疡病的病因

1胃酸和胃蛋白酶

幽门螺杆菌（Hp）感染，为导致消化性溃疡病的更重要的病因

十二指肠胃反流

（二）促成消化性溃疡的外部因素

遗传

地理区域、环境

饮食

药物及化学品的刺激

吸烟

二、消化性溃疡的临床表现

（一）主要症状

1慢性过程，反复发作，缓解期与发作交替，发作时疼痛有规律性。疼痛多在精神紧张，饮食不当，秋、冬季气候变化等情况下发作；疼痛多有规律性，与饮食关系密切，如胃溃疡常在餐后0.5～1小时疼痛，持续1～2小时后逐渐消失；十二指肠溃疡则在餐后2—3小时开始疼痛，持续至下次进餐才消失，或夜晚睡前疼痛；进食或服碱性药物可使疼痛缓解。

2可伴有恶心、呕吐等

3发作期间上腹部常有局限性压痛，但无肌紧张。十二指肠溃疡压痛点在中线偏右，胃溃疡压痛点多在中线偏左。

4见十二指肠溃疡酸度增高，胃溃疡酸度可高可低，但多数正常；溃疡病活动阶段，潜血试验多为阳性。

5钡餐检查在病变处可见壁龛，黏膜纹向溃疡集中。十二指肠球部溃疡大多表现为球部畸形

胃和十二指肠的主要区别

胃溃疡十二指肠溃疡

发病几率高 较低

疼痛发生时间 餐后0.5～1小时餐后2～3小时

压痛点 中线偏左中线偏右

胃酸分泌降低或正常升高或正常

选择用药增强防御因子药、促进胃排空药 减弱攻击因子药、抑酸药

（二）并发症

并发症有大出血，表现为呕血、柏油样便、面色苍白、出冷汗、头昏、眼花、心悸、脉速、血压下降等；穿孔时，突然上腹部剧痛，继而扩散至满腹，伴有大汗、恶心、呕吐、脉细速、烦躁不安，腹膜刺激征阳性，肝浊音界消失，X线显示膈下有游离气体，血白细胞增多；幽门梗阻时，规律性上腹部疼痛逐渐消失，伴有饱胀、反复出现发作性呕吐，呕吐物有隔餐或隔夜食物，上腹部有胃型、逆蠕动波及震水声等；如年龄较大、病期较长，癌变：疼痛性质改变，明显消瘦、贫血等，应考虑有癌变的可能性。

老年人由于生理上的原因在表现上有许多特点，大致为：①平时症状较轻微，出血和穿孔往往是首发表现；②溃疡常发生在胃体的上部，其疼痛常放射到背部和胸部剑突上方，出现胸骨后痛，酷似不典型的心绞痛和心肌梗死；③消化道溃疡的穿孔率比青壮年高2～3倍，穿孔后出现全腹压痛、反跳痛、腹部肌肉强直；④合并出现幽门梗阻。如老年人的胃部疼痛变成持续性的或不规则的，同时伴有消瘦、食欲减退、贫血、大便潜血等，应警惕有癌变的可能。

三、消化性溃疡病的治疗

（一）一般常规治疗

1.解除平滑肌痉挛和止痛阿托品皮下注射；或口服丙胺太林或曲美布汀

2.口服抗酸药多为弱碱性药物。临床主要用于胃、十二指肠溃疡及胃酸增多症的辅助治疗。包括石炭酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、三硅酸镁、碳酸镁、铝碳酸镁、氧化镁及复方制剂。

3.口服抑酸剂

（1）组胺H2受体阻断剂西咪替丁具有明显缓解溃疡疼痛和促进溃疡愈合的功效。雷尼替丁抑制胃酸分泌作用比西咪替丁强，副作用小。法莫替丁用于活动性胃及十二指肠溃疡，待溃疡愈合后，使用维持量，剂量减半。

（2）胃泌素受体阻断剂丙谷胺可抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，对胃黏膜具有保护作用，于餐前15分钟给药。

（3）胆碱受体阻断剂哌仓西平有高度的选择性，抑制胃酸分泌的作用强

（4）质子泵抑制剂 抑制胃酸形成的最后步骤，降低胃酸分泌。抑酸完全、作用强、抑酸时间久，对消化性溃疡的疗效较好，疗程也较短，使用后溃疡愈合的时间比Hz受体拮抗剂快。可应用的药物有奥美拉唑、兰索拉唑、泮妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。

4.胃黏膜保护剂 传统的抗酸剂如硫糖铝等，除中和胃酸外，尚具有黏膜保护作用，且价廉、不良反应少，口服一次1g，一日3～4次，餐前1小时服用。较新的黏膜保护剂如前列腺素类似物（米索前列醇、恩前列素等）、替普瑞酮、瑞巴派特等，均具有增强黏膜抗损伤能力和加速溃疡愈合的作用。铋剂（铝酸铋、碱式碳酸铋、枸橼酸铋钾、胶体果酸铋）能与溃疡基底膜坏死组织上的蛋白质或氨基酸结合，形成蛋白质一铋复合物，覆盖于溃疡表面起黏膜保护作用。

吉法酯可保护胃黏膜

5.一般提倡联合用药

（二）Hp感染的治疗

当前推荐的治疗方案可分为两类，即以质子泵抑制剂、铋剂加用抗生素的三联疗法和以抑酸剂为中心加用抗生素的联合疗法，疗程2周。

一线方案：质子泵抑制剂（PPIS，如奥美拉作）或铋剂+抗菌药（如甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素等三种中的两种或四环素、呋喃唑酮等）

二线方案：PPIS，+铋剂+四环素+甲硝唑（或呋喃唑酮）

四、常用抗消化性溃疡药

抗酸药

胃粘膜保护剂

抑酸剂

A.黑色大便B.口干和视力模糊

C.便秘D.幻觉、定向力障碍

E.疲乏、嗜睡

硫糖铝服后可能导致

枸橼酸铋钾服后可能导致

哌仑西平服后可能导致

雷尼替丁服后可能导致

答案：C、A、B、C07

五、抗消化性溃疡药的合理应用

1.服用时间：H2受体阻断剂餐后，多提倡睡前服用H2受体阻断剂

胃粘膜保护药：餐前

胃泌素受体阻断剂：餐前15分钟给药

胆碱受体阻断剂：早、晚餐前1.5h

抗酸药：餐后

2.在选择根治Hp药物方案中，注意避免耐药菌株的产生，防范措施有：①严格掌握根除Hp的适应证；②联合治疗，提倡在治疗前做药敏试验；③对根除治疗失败者，再次治疗前先做药物敏感试验；④由于Hp的耐药性， PPIs三联方案必要时可使用2周；⑤对一线治疗失败者，改用补救疗法时，尽量避免应用甲硝唑类药；⑥间隔治疗；⑦寻求新的非耐药的抗生素；⑧研制Hp疫苗。

3.药物相互作用

PPIs：干扰地西泮、华法林在肝脏代谢

硫糖铝：不宜与牛奶、抗酸药同服

4.不良反应

抗酸药：腹泻或便秘

H2受体阻断剂：幻觉、定向力障碍

铋剂：便色变黑

5.其他PPIs不耐酸、服药不宜嚼碎

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