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5月24日张博士医考临床实践技能病例分析考题：摘自《张博士医考红宝书临床实践技能》
病历摘要：
男性，62岁。胸痛10小时，喘憋2小时。
患者10小时前上楼时突感胸痛、胸闷、伴大汗，疼痛向左肩背部放射，含服硝酸甘油后症状持续不缓解，无恶心、呕吐，无发热、喘憋等。2小时前患者步行来院看病途中突发喘憋，伴大汗，咳大量白色泡沫痰，遂收入院。即往史：否认高血压、糖尿病病史及药物过敏史。无冠心病家族史。吸烟40余年，每日20支左右。
查体：T 36.5℃，P 104次／分，R 32次／分，BP 130/60mmHg。神清，端坐位。颈静脉无怒张，双侧颈动脉未闻及杂音。双肺满布湿性啰音，心界不大，心率104次／分，心律齐。心尖部可闻及舒张期奔马律，心音低钝，未闻及杂音及心包摩擦音。腹平坦，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可触及。
辅助检查：CK 1822U/L，CK-MB 496U/L。心电图：窦性心律，V1～V 4导联可见病理性Q波，T波双向。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案
病历摘要
男性，62岁。胸痛10小时，喘憋2小时。
患者10小时前上楼时突感胸痛、胸闷、伴大汗，疼痛向左肩背部放射，含服硝酸甘油后症状持续不缓解，无恶心、呕吐，无发热、喘憋等。2小时前患者步行来院看病途中突发喘憋，伴大汗，咳大量白色泡沫痰，遂收入院。即往史：否认高血压、糖尿病病史及药物过敏史。无冠心病家族史。吸烟40余年，每日20支左右。
查体：T 36.5℃，P 104次／分，R 32次／分，BP 130/60mmHg。神清，端坐位。颈静脉无怒张，双侧颈动脉未闻及杂音。双肺满布湿性啰音，心界不大，心率104次／分，心律齐。心尖部可闻及舒张期奔马律，心音低钝，未闻及杂音及心包摩擦音。腹平坦，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可触及。
辅助检查：CK 1822U/L，CK-MB 496U/L。心电图：窦性心律，V1～V 4导联可见病理性Q波，T波双向。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断及诊断依据
9分
（一）初步诊断
冠心病
1.5分
急性广泛前壁心肌梗死
1.5分
心功能Ⅲ级（Killip分级）
1分
（二）主要诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
1．冠心病、急性广泛前壁心肌梗死：
（1）老年男性，有吸烟史。
0.5分
（2）劳累诱发胸痛，持续时间长，含服硝酸甘油不能立即缓解。
1分
（3）查体：心率快，心音低钝。
1分
（4）心肌坏死标记物升高，心电图有心肌梗死表现。
1分
2．心功能Ⅲ级：
（1）有急性大面积心肌梗死病史，突发喘憋，咳大量泡沫痰，双肺满布湿啰音。
1分
（2）心尖部可闻及舒张期奔马律
0.5分
二、鉴别诊断
3分
1．不稳定型心绞痛
1分
2．急性肺栓塞
1分
3．主动脉夹层
1分
三、进一步检查
5分
1．胸部X线片及血气分析。
1.5分
2．动态检查心肌坏死标记物和心电图。
1.5分
3．超声心动图。
0.5分
4．血生化及BNP。
1.5分
四、治疗原则
5分
1．一般治疗：吸氧，持续心电监护，控制液体入量。
1分
2．纠正心衰，吗啡静脉或肌内注射，使用利尿剂及血管扩张剂。
1分
3．解除疼痛及再灌注治疗。
1分
4．抗凝及抗血小板凝集治疗。
1分
5．处理并发症及冠心病的二级预防。
1分
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