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张博士医考每日一题第33日

来源：张博士医考官网作者：戴文海 2018-05-10 15:16:15

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55岁。女，体重76kg，身高160cm。因多饮，多尿确诊为2型糖尿病，经饮食治疗和运动锻炼，2个月后空腹血糖为8.8mmol/L，餐后2小时血糖13.0mmol/L。进一步治疗应选择

A．加磺脲类降血糖药物

B．加双胍类降血糖药物

C．加胰岛素治疗

D．加口服降血糖药和胰岛素

E．维持原饮食治疗和运动

解析：此题是考查糖尿病这一常见病的治疗原则的理解和应用的临床知识题。解本题需运用已掌握的糖尿病知识和降血糖药物的特点的知识，对这个病例的临床情况进行分析，选择恰当的治疗。本例是2型糖尿病患者，其特点是身高160cm，但体重达76kg，体重指数近30kg/m²。明显是超重、肥胖的2型糖尿患者；同时她已经过2个月的饮食治疗和运动治疗后，空腹血糖和餐后血糖仍在8.8mmol/L和13.0 mmol/L的高水平，也就是基础治疗后血糖不能降到满意水平。对这个病例就需要在原有饮食和运动锻炼的基础治疗同时，加用降血糖药物，使血糖控制在满意水平。备选答案中降血糖药物有磺脲类、双胍类和胰岛素三类。超重的肥胖的2型糖尿病患者，血糖增高，此时不是因胰岛素缺乏，而是对胰岛素不敏感、有抵抗，而且胰岛素治疗常常使患者发胖，通常不采用胰岛素治疗。磺脲类降血糖药是2型糖尿患者的常用药物，其降血糖作用机制为作用于胰岛B细胞表面的受体、促进胰岛素的释放，因而像这样不是缺乏胰岛素为主的肥胖糖尿患者，磺脲类降血糖药不作为首选；双胍类降血糖药的作用是通过抑制肠道壁对葡萄糖吸收、减少肝糖原异生、促进糖的无氧酵解、增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而改善糖代谢，它不刺激B细胞释放胰岛素而是增强胰岛素的作用，因而是肥胖、超重的2型糖尿病患者首选的降血糖药，在降糖效果不够满意时才考虑合并使用磺脲类降血糖药。因此，本题答案应选择B，加用双胍类降血药，正确选择的考生为29.1％。几乎一样多的考生选择进一步治疗是维持原饮食治疗和运动。20％考生选择加磺脲类降血糖药物。2型糖尿病是常见病，很多考生在临床工作中也使用过磺脲类和双胍类降血糖药，为什么还会有那么多的不合适选择?一方面，可能是对题意没有仔细了解，这个患者已经进行了饮食治疗和运动锻炼的基础治疗，血糖水平不满意。因而问进一步治疗应选择哪一方案，也就是加用降血糖药物；另一方面，部分考生对磺脲类、双胍类、胰岛素等降血糖药物的特点和临床适应证还没有掌握。

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