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执业医师实践技能考试病例分析试题:休克

病例:病历摘要:患者,男性,65岁,退休工人,因胸痛、胸闷、气短8小时来诊。

患者8小时前凌晨4时左右睡眠中无明显诱因突然出现胸骨后胸痛、胸闷、气短,同时伴有乏力、全身大汗、心悸,持续1小时余不缓解,就诊外院急诊科,考虑:急性上呼吸道感染,予以抗感染治疗(具体不详),症状未改善。一小时前上述症状再次加重,伴有全身大汗、头晕、四肢厥冷,故来我院急诊科。

既往史:诊断高血压10年,平时不规律服用复方降压片,最高血压180/110mmHg,未规律监测血压。否认糖尿病病史。个人史:吸烟20支/天,30年,否认药物过敏史。家族史:父亲60岁猝死,病因不详。

查体:T35.8℃,P116次/分,R22次/分,BP 80/50mmHg.痛苦面容,反应稍差,皮肤巩膜无黄染,脉搏细速,颈静脉充盈,双肺少量细湿啰音,心界无明显扩大,心音低钝,双下肢无水肿。

辅助检查:心电图提示:窦性心动过速,Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高0.2~0.4mV,I、aVL、ST段下移0.05~0.2mV.分析步骤:1.诊断和诊断依据:初步诊断:冠状动脉性心脏病急性下壁心肌梗死心源性休克心界不大心律失常——窦性心动过速心功能Ⅳ级(Killip分级)

高血压病(3级,极高危)

诊断依据:(1)老年男性,急性病程。

(2)患者睡眠中突发胸骨后疼痛,胸闷,气短伴乏力,大汗,持续>半小时不缓解。

(3)既往高血压病史10年,未规律控制,血压最高180/110mmHg.吸烟20支/天,30年。有猝死家族史。

(4)查体P116次/分,BP 80/50mmHg.痛苦面容,反应稍差,脉搏细速,颈静脉充盈,双肺少量细湿啰音,心音低钝。

(5)辅助检查ECG示窦性心动过速,急性下壁心肌梗死。

2.鉴别诊断(1)肺栓塞:多有手术,外伤,长期卧床,深静脉血栓形成等易患因素。可发生胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症和休克。心电图可无特异性表现,亦可出现SⅠQⅢTⅢ,Dimmer阴性可除外。

(2)主动脉夹层:胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别,可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现。经食管超声心动图检查、X线、CT或磁共振显像有助于诊断。

(3)急性心包炎:与发热同时出现,呼吸和咳嗽时加重,早期即有心包摩擦音。全身症状较轻,心电图除aVR外,其余导联均有ST段弓背向下的抬高,T波倒置。

3.进一步检查:(1)血、尿常规,肝肾功,电解质,血糖,血脂等一般检查。

(2)心肌血清标志物:cTnT,cTnI,CK,CK-MB等。

(3)复查ECG动态变化。

(4)血气分析。

(5)Swan-Ganz导管监测CVP、PCWP、CO、CI等监测心脏血流动力学情况。

(6)凝血,术前免疫,胸片等术前准备。

(7)冠状动脉造影。

(8)超声心动。

4.治疗原则(1)患者血压明显下降,血流动力学不稳定,可用主动脉内球囊反搏(IABP)辅助循环。

(2)急诊PCI术再灌注治疗。

(3)药物治疗:①估计血容量不足者,补充血容量。②补充血容量血压仍不升者可考虑使用升压药。③经上述治疗血压仍不升,心排血量低,周围血管显著收缩致四肢厥冷伴有发绀者,可酌情使用血管扩张剂。

(4)其他:如纠正酸中毒,避免脑缺血,保护肾功能等。