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中医乡村助理医师辅导资料-慢性肾功能衰竭中医辩证治疗

【概述】

慢性肾功能衰竭(简称慢性肾衰)是多种慢性疾病引起肾脏严重损害的结果,呈慢性发展过程,尿毒症是进行性慢性肾衰的终末阶段。主要症状特点有多尿至 尿少,终至无尿,贫血,出血,衄血,恶心,呕吐,厌食,口有尿臭味,乏力,嗜睡、淡漠,烦躁,惊厥,昏迷,高血压,左心室肥大,心包炎,皮肤干燥脱屑,感 觉奇痒,呼吸深长,极易继发感染等。按肾功能损害程度,慢性肾衰可分为四期:肾功能代偿期、氮质血症期、肾功能衰竭(尿毒症早期)和肾功能衰竭终末期(尿 毒症晚期)。在肾功能不全早期,临床症状并不明显,随着病情的发展,肾功能损害严重,晚期将发展为尿毒症,其症状将累及全身各个脏器和组织。

慢性肾功能衰竭属中医的“关格”、“癃闭”、“虚劳”、“水肿”、“腰痛”等范畴。

【病因病理】

本病病位在肾,与肾、肝、脾、胃等脏腑有关。久病不愈,引起脾肾衰败,气化失常,而致水浊停留,浊毒壅塞三焦,终致心窍蒙蔽,肝风引动,并发各种险症,危及生命。

【诊断要点】

1.肾功能代偿期、氮质血症期,尿量增加,有明显的多尿、夜间尿;尿毒症期,少尿,甚至无尿,水肿。

2.各系统症状造血系统有贫血、出血、衄血;

消化系统有恶心、呕吐、厌食、口有尿臭味;心血管系统有高血压、左心室肥大、心肌炎、心包炎、冠心病;

神经系统有乏力、头晕、头痛、淡漠、嗜睡、烦躁、惊厥、昏迷;呼吸系统有呼吸深长;运动系统有骨痛、自发性骨折、关节炎等。

3.肾功能试验内生肌酐清除率降低,血肌酐升高,酚红排泄试验、尿浓缩稀释试验明显减退。

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【辩证分型】

1.脾气虚弱症状:恶心欲呕,腹胀纳差,口中黏腻无味,或口苦口干,大便干结,面色萎顿,神疲肢倦。苔厚黄腻,脉细滑数。

证候分析:脾虚日久,湿浊不化,郁而化热汽机升降失常,浊邪上逆,故恶心欲呕、腹胀纳差;浊邪道于上,则口中黏腻无味;热结于下,则大便干结;湿热蕴蒸,灼伤津液,故口苦口干;脾气虚弱,清阳不能布散升腾,故面色萎顿,神疲肢倦;苔厚黄腻、脉细滑数是为湿热中阻之象。

2.脾肾阳虚症状:疲乏倦怠,容易感冒,不思纳食,呕吐清水,口中尿臭,大便溏垢,小便清长,畏寒肢冷,面色?s白或晦滞。舌偏淡体胖,有齿印,苔白而润,脉沉细或濡细。

证候分析:脾肾气虚,不能充养四肢肌肉,故疲乏倦怠,容易感冒;脾主健运,健运失常,腐熟无力,故不思纳食;清浊升降失常坝卯区吐清水,口中尿臭;

肾主水之气化,司二便,肾气虚而气化不及,故大便溏垢,小便清长;阳气衰竭,无以温养,则畏寒肢冷,面色?s白或晦滞;舌偏淡体胖、有齿印、苔白而润、脉沉细或濡细乃是脾肾阳虚,寒湿内蕴之象。

3.脾肾阴虚症状:神疲乏力,腰膝酸软,动则气短,口干唇燥,手足心热,或有午后潮热,大便干燥,尿少色黄,面色少华。舌红,薄黄腻苔,脉沉细带数。

证候分析:湿热久留,化燥伤阴,终至脾肾气阴不足,可见神疲乏力;肾虚则腰膝酸软;肾不纳气,故动则气短;脾肾之阴虚,不能布津濡润肌肤与口唇,故口干唇燥;阴虚则内热,故有手足心热、午后潮热;

阴亏肠燥,则大便干燥;肾虚湿热下注,则尿少色黄;

脾肾亏虚无以蒸腾布散精微上荣于面,故面色少华;

舌红、薄黄腻苔、脉沉细带数为脾肾阴虚、湿热内滞之征。

4.浊阴闭窍症状:痰涎壅盛,恶心呕吐,不思饮食,浮肿尿少,嗜睡,循衣摸床,逐渐昏迷,面白晦滞,四肢不温。

舌淡体胖,苔白腻,脉沉缓。

证候分析:脾失健运,湿热酿痰,故痰涎壅盛;

脾胃升降失常,故恶心呕吐、不思饮食;脾虚水湿内停,肾虚气化不利,则浮肿尿少;浊阴上逆,蒙蔽清窍,可见嗜睡、循衣摸床、昏迷;湿浊内阻,清阳不升,则有面白晦滞;湿阻阳气,失于温养,故四肢不温;舌淡体胖、苔白腻、脉沉缓是为阳气虚弱、浊阴壅盛之象。

【分型治疗】

1.脾气虚弱治则:健脾化湿,和胃清热。

方药:香砂六君子汤合黄连温胆汤加减。

党参12克白术12克薏苡仁15克山药15克木香6克砂仁3克黄连6克茯苓12克半夏9克陈皮6克竹茹3克枳实9克甘草6克随症加减:神疲肢倦者, 加黄芪15克,以加强补气之功;口中黏腻无味者,加苍术12克、白豆蔻3克、蕾香9克,以燥湿;口苦口干者,加黄芩、栀子各9克,以清热化湿;大便干结 者,加大黄9克,以泄热通便。

2.脾肾阳虚治则:温补脾肾,化湿降浊。

方药:温脾汤加减。

党参12克附子6克干姜9克仙灵脾9克半夏9克厚朴9克陈皮6克枳实12克姜竹茹9克制大黄9克甘草6克随症加减:呕吐清水者,加桂枝9克、茯苓 12克,以温化痰饮;口中尿臭者,加黄连3克、吴茱萸3克,以辛开苦降;不思纳食者,加鸡内金6克、神曲9克,以开胃;大便溏垢者,加山药、薏苡仁各15 克,以健脾止泻。

3.脾肾阴虚治则:益气养阴,清化湿滞。

方药:知柏地黄汤合黄连温胆汤加减。

知母12克熟地9克生地9克山茱萸9克枸杞子9克山药15克丹皮9克黄连6克黄柏9克茯苓12克半夏9克陈皮6克竹茹3克枳实9克甘草6克随症加 减:神疲乏力者,加黄芪15克、党参12克,以补气;手足心热、午后潮热、口干唇燥者,加玄参、麦冬、石斛、龟版各9克,以养阴清热生津;大便干燥者,加 火麻仁9克,以润肠通便;尿少色黄者,加车前子15克(包煎)、滑石30克,以清热利水。

4.浊阴闭窍。

治则:辛温化浊,豁痰开窍。

方药:涤痰汤合苏合香丸加减。

半夏9克陈皮6克竹茹3克科实9克党参12克茯苓12克胆南星6克菖蒲9克郁金9克甘草6克苏合香丸1粒(温开水化服)随症加减:恶心呕吐者,加姜 竹茹9克,以降逆止呕;不思饮食者,加鸡内金6克、神曲9克,以消食;浮肿开尿少者,加陈葫芦、虫笋各9克,泽泻15克,以利水退肿;神昏者,可加服至宝 1粒,以化浊窍。

【中成药】

1.百令胶囊每次4粒,每日3次。

2.金水宝胶囊每次4粒,每日3次。

3.至灵胶囊每次4粒,每日3次。

【简便方】

1.黄芪15克、熟附子9克、丹参30克、六月雪30克,水煎服,每日1剂。

2.绿豆30克加水煮烂,加糖服用,每日2次。

3.决明子10克,捣碎,加水500克,煮10分钟,冲入蜂蜜1匙,搅匀饮用,每日1次。

【其它疗法】

针灸疗法:选穴肾俞、水分、气海、三焦俞、三阴交等,每日1次,10日为一个疗程。

食疗:

1)乌骨鸡或童子鸡1只,另取黄芪30克、六月雪60克,用纱布包好放入鸡腹内,加水炖汤至酥后,去药袋,吃鸡喝汤。

2)甲鱼1只,淮山药30克、枸杞子9克,用纱布包好,人锅加水共煮熟,后去药袋,吃肉喝汤。

3)白木耳15克、蜜枣50克,将木耳泡发开后,与蜜枣一起人锅加水煮,加糖适量后食用。

4)每日早晨食牛奶1瓶,苹果2只。

灌肠疗法:制大黄30克、六月雪30克、蒲公英30克、丹参30克、生牡蛎30克,煎成200毫升药液,保留灌肠。

腹透或血透。必要时可考虑肾移植。

【注意事项】

1.本病要积极治疗,使肾功能不再下降;患者要注意休息,预防和控制感染,控制血压;口中有尿臭味,宜多次漱口。

2.患者应进半流质食物和低蛋白饮食,补充足够的热量、维生素,多食水果、蔬菜;一般不用忌盐,不限制水分旭若进入少尿期,要限制食盐摄入(l3克/日),严格控制水分;忌食海腥及辛辣、酒等有刺激性之物。

3.本病虽属严重疾病,但积极治疗,预后尚佳;

如已出现尿毒症,则预后差。

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