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中医师承辅导精华-痤疮的中医辨证论治

痤疮,中医学称之为“粉刺”,俗称“青春痘”,是皮肤科临床中的常见病,依据皮疹的严重程度可分为寻常型和囊肿性、结节性和聚合性痤疮,依据年龄阶 段又分青春期痤疮和青春期后痤疮。痤疮临床表现较为单一,常有粉刺、炎性丘疹、囊肿、结节等症状,但痤疮的证候候较复杂,不能以局部有炎症表现就妄投寒凉 药物,治疗上应遵从辨证论治原则,抓住病机的基本特点,分清疾病的寒、热、虚、实,局部辨证与整体辨证相结合。根据临床经验,应用中医辨证论治治疗,同时参考患者的年龄、症状、发病部位等,效果显著北京张博士医考搜集整理。

病因病机及治疗

1.肺胃热盛

中医学认为,面鼻为肺胃二经所主,若素体阳热偏盛,肺经郁热,又复受风邪(风易袭上位),则发“肺风粉刺”;肺与大肠相表里,若腑气不通,湿热上攻于面部,则亦发痤疮。

此型最常见于炎性痤疮,患者常处于青春期,皮疹好发于颜面部,胸背部可有少量皮疹,皮损以红色丘疹为主,个别上有脓头,痒痛相兼,舌红,苔薄白或薄 黄,脉滑或滑略细,大便干结。采用“以泻代清”的治法,通腑实,泻肺经风热,方用枇杷清肺饮加减:白花蛇舌草30g、重楼20g、生山楂30g、泽泻 20g、枇杷叶15g、蜜桑白皮15g、黄芩10g、丹参20g、生大黄10g(同煎)、生甘草10g.如伴有手足心热,加女贞子20g、旱莲草20g 凉血兼调节激素水平;如药后便溏,去生大黄,加炒枳实15g,减缓药性,如额部皮疹较多,加服导赤散北京张博士医考搜集整理,如两颊部皮疹较多,加广郁金 20g,疏肝行气。

2.湿邪蕴结

从临床症状上看,面部油腻是痤疮最常见的皮损表现,源于青春期素体生机旺盛,用西医来解释就是青春期激素水平失衡,皮脂腺分泌的皮脂过多,而皮脂的 堆积就是粉刺形成的原因,因此,减少油脂的分泌是治疗的重点。中医学认为油脂与“湿”有关,而湿邪的来源有两方面原因:第一,平素嗜食辛辣刺激之物伤及脾 胃,脾失健运,湿邪内生。第二,肾阳虚衰,无以温运脾阳,导致水湿停聚。湿邪蕴积日久则成痰,形成结节、囊肿;湿郁化热,热盛肉腐则成脓,形成脓头。因 此,临床治疗应分别以健脾利湿、温阳化湿、清热除湿、消积导滞立法。

此型患者典型症状为面部出油较多,常处于青春期,皮疹好发于颜面部,皮损以红色丘疹、粉刺为主,平素面部较油腻,以“T”字区为重,痒痛相兼,舌淡或边有齿痕,苔薄白,脉滑,二便调;如皮疹发病部位以口周为主,患者常伴有大便溏薄。

方用保和丸合二陈汤化裁:生山楂30g、焦神曲15g、炒麦芽30g、炒薏苡仁30g、茯苓20g、泽泻20g、陈皮15g、虎杖15g、生白术 15g(如大便溏改为炒白术)、生甘草10g.如部位以口周为主,可加栀子15g、藿香15g(泻黄散化裁),泻脾经伏火;如大便溏薄,加防风15g、羌 15g,干姜10g,升阳除湿,如粉刺较多,加清半夏15g、浙贝母30g、牡蛎30g,化痰软坚。

3.冲任失调

本型常见于青春期后发病的患者。冲任隶属于肝肾,月事来潮前,经血充盈,易为肝气所激惹,气有余便是火,火性炎上,炼津为痰,形成痤疮,故患者皮损常经前加重。肾主封藏,肝肾藏泄失调,可致月事紊乱,内分泌失 调而发痤疮。肾有阴虚、阳虚之分,如患者伴有手足心热,盗汗等全身症状多由于肾阴虚,虚火上炎所致,治以滋阴降火;如患者伴有手足凉,行经腹痛,月事有血 块,多属肾阳虚,虚阳浮越,治以清上温下,引火归原。又因肝肾同源,故在治疗上应兼顾彼此,滋肾阴不忘清肝火,温肾阳同时暖肝阳。

此型皮损集中在颜面部,以暗红色的丘疹、结节为主,时有疼痛,舌淡苔薄白,脉滑或细,伴有月经不调,常夹杂血块,治以调摄冲任,当归芍药散和二仙汤 加减:当归15g、白芍15g、生白术15g、茯苓20g、清半夏15g、白芷15g、益母草20g、仙茅15g、仙灵脾15g、巴戟天20g、黄柏 15g、知母10g.如以结节为主,加浙贝母30g、生牡蛎30g、夏枯草15g、蜈蚣1条,通络软坚散结。

4.热毒壅盛

毒有风毒、湿毒、瘀毒、热毒、火毒等分别,《内经》中提出了毒“皆阳热亢极之证”,暴发性痤疮发病急、来势迅猛、热火症状明显,符合中医“火毒”的致病特点。

此型患者发病比较急,临床症状较重,面部油腻,皮损以结节、囊肿、脓肿、黑头粉刺为主,属于西医囊肿性、聚合性痤疮范畴。部分患者伴有头部穿凿性毛 囊炎(中医称之为“蝼蛄疖”)、腋下化脓性汗腺炎,舌红,苔薄黄或腻,脉滑或小数。此类患者皮损以化脓性表现为主,治疗上应从疮疡病入手,投以大剂凉血清 热解毒药物,兼以凉血、祛湿、软坚散结。方以五味消毒饮合仙方活命饮化裁:金银花30g、连翘15g、公英30g、紫花地丁20g、白芷20g、浙贝母 30g、天花粉20g、茵陈15g、当归15g、炙乳香15g、陈皮10g、生甘草10g.如皮肤瘙痒,加防风15g、羌活15g,疏风止痒,兼以胜湿 (风能胜湿);如脓肿、结节较多,加甲珠10g、皂角刺20g、蜈蚣2条,破血软坚;如大便干结,加生大黄15g,泻下通便,祛瘀生新。可配合外用金黄散 箍围消肿,如脓肿形成,需配合手术切开排脓。

5.上热下寒

此型患者多处于青春期,颜面发炎性丘疹,平素手足凉,行经腹痛,舌淡薄白苔或舌尖边有瘀斑,脉滑或细或缓,大便溏或时便干。源于素体阳虚,虚阳浮越 于上而发病,采用“引火归原”的治法,清上温下,交泰丸合少腹逐瘀汤加减:重楼20g、黄芩10g、黄连10g、川牛膝15g、盐茴15g、肉桂5g、赤 20g、丹参15g、郁金20g、生甘草10g.如便溏,加干姜10g、茯苓20g,温中止泻;如便干,加当归15g、玄参15g,清上焦浮游之火兼以 通便。

另外,在治疗上还应考虑发病部位酌情用药。发病部位在额部的属心,常由于心火亢盛所致,又心火下移于小肠,故临床常见小便黄。左颊候肝,右颊候肺,故发于面颊部的常由于肝火犯肺所致。口周属脾,常由于脾胃湿热所致。背部为阳明经所主,常由于阳气虚不能卫外所致。

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