北京张博士医考中医执业考试辅导之——中医执业医师资格考试病案之血证（四）

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吴X X，女，73岁，退休，2003-2-12入院。患者自1996年起反复齿龈出血，皮肤瘀点瘀斑，地段医院检查示白细胞、红细胞正常，血小板60x109／L，未重视。三天前起发现小便色红，齿龈出血明显，伴头晕乏力，腰酸耳鸣，口干，潮热盗汗，夜寐欠佳。无头痛，无咳嗽痰中带血，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹泻柏油样便，无尿频尿急尿痛，无下肢浮肿，遂来就诊。查体：T：36．8℃，P：92次／分，R：18次／分，BP：145．0／85．0mmHg。神清，四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑，以双下肢密集多见。舌红少津，舌苔薄，脉细数。余无阳性体征。实验室检查：血常规：WBC6.1X109／L，HBll5g／L，PLTl4x109／L。尿常规：RBC阳性3+／高倍镜下。

标准答案： 住院病历

姓名：吴X X 性别：女

年龄：73岁 民族：汉族

婚况：已婚 职业：退休

主诉：反复皮肤瘀点瘀斑、齿衄六年余，尿血三天。

现病史：患者自1996年起反复齿龈出血，皮肤瘀点瘀斑，地段医院检查示白细胞、红细胞正常，血小板60X109／L，未重视。三天前起发现小便色红，齿龈出血明显，伴头晕乏力，腰酸耳鸣，口干，潮热盗汗，夜寐欠佳。无头痛，无咳嗽痰中带血，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹泻柏油样便，无尿频尿急尿痛，无下肢浮肿，查血常规：WBC6．1X109／L，HBll5g／L，PLTl4x109／L。尿常规：RBC阳性3+／高倍镜下。为进一步诊治经门诊收入院。

刻下：头晕乏力，腰酸耳鸣，口干，潮热盗汗，小便色深，夜寐欠佳。

既往史：既往健康，无重要病史可载。

个人史：生活无不良嗜好。

过敏史：无药物及食物过敏史。

婚育史：已婚，生育三子二女。

家族史：否认家族性遗传性疾病史。隐藏：

体格检查：

T：36．8℃P：92次／分R：18次／分BP：145／85mmHg

整体状况：神志清，精神可，营养中等，发育正常，语言清晰，应答切题，舌红少津，舌苔薄，脉细数。

皮肤粘膜及淋巴结：四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑，以双下肢密集多见。未见斑疹、疮疖及瘰疬；浅表淋巴结未触及肿大。

头面部：头颅无畸形，头发花白，光泽可，分布尚均，头皮无异常；睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻腔、耳道未见异常。口腔粘膜完整，未见溃疡斑点，牙龈无渗血，咽喉壁无充血红肿。

颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

胸部：胸廓对称，无畸形；两肺呼吸正常，无干湿罗音；心尖搏动及浊音界正常，心率92次／分，律齐，未闻及杂音。

血管：未见异常。

腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块；肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。

二阴及排泄物：未见异常。

脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常。

神经系统：未见异常。

实验室检查：血常规：WBC6．1X109／L，HBll5g／L，PLTl4x109／L。尿常规：RBC阳性3+／高倍镜下。

辨病辨证依据：患者年老肾精亏虚，阴虚火旺，伤及脉络，迫血妄行，血溢脉外，故见皮肤瘀点瘀斑，尿血。肾阴亏虚，虚火内炽，灼伤脉络，故尿血，肌衄。肾阴亏乏，髓海失养，故头晕乏力，腰酸耳鸣。虚火上炎，故潮热，虚火耗液伤津，故口干，迫津外泄，则见盗汗，舌红少津，舌苔薄，脉细数，为阴虚火旺之象。

西医诊断依据：

1、反复齿龈出血，皮肤瘀点瘀斑六年，小便色红三天。

2、查体：四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑，以双下肢密集多见。

3、血常规： PLTl4X109／L。尿常规：RBC阳性3+／高倍镜下。

入院诊断：

中医诊断：血证尿血 紫斑　肾虚火旺

西医诊断：特发性血小板减少性紫癜

治疗：

一、西医治疗：

1．内护II级，普食。

2．完善各项入院常规，如肝肾功能，骨髓检查。

3．止血：安络血30mg，止血敏2g，维生素K1 10mg，加入5％葡萄糖溶液静滴。

二、中医治疗：

治则：健脾益肾，滋阴泻火

方药：知柏地黄九加减：

知母10黄柏10 淮山药15山萸肉10仙鹤草15

茜草根15 　生地15 　 大小蓟（各）15陈皮6 丹皮10

旱莲草15　 炙甘草6

水煎服

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