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三维护肾治肾病-中西医执业助理医师辅导复习资料

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鉴于肾脏病种类繁多,病因复杂,病理分型多样,治疗难度较大。北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科为使治疗提纲挈领、易于操作,提出“三维护肾疗法治疗肾病”。

内外同治

肾脏病的主体疾病为肾炎,古称“肾风”。其病因或与风邪、热毒、湿浊等邪外袭导致脾虚不能升清,肾虚封藏失司及肺气宣降失常,肾络瘀阻、气血失畅有关;或因体质因素,肺、脾、肾功能较弱,复因劳倦或感受风、寒、热、湿浊等病邪诱发或加重。即“邪之所凑,其气必虚”。

由此可见,肾病虽然多属于内伤病的范畴,但是在治疗中必须重视防治外感,重视祛风散邪,因此治疗肾病必须治表。

祛风散寒可用苏叶、荆芥、桔梗、防风等;祛风除热可选薄荷、桑叶、蝉蜕、牛蒡子等;祛风除湿以羌活、独活、防风等为主;利湿可选用薏苡仁、猪苓、茯苓、车前草等;清热解毒可选择银花、连翘、蚤休、蒲公英、白花蛇舌草、倒扣草等。

“表者发之”。外邪已清时需治里,可从扶正着手。即“正气存内,邪不可干”。根据脏腑虚实偏颇加以纠正,或益气健脾,以参苓白术散加减;或滋阴补 肾,以二至丸加减,可加入川断、桑寄生、牛膝等;或气阴双补,以清心莲子饮加减。但扶正的同时还需不忘驱邪,可适当配以清热利湿降浊之品,如薏苡仁、白花 蛇舌草等防外邪干扰,陈皮、半夏等降浊。“久病入络”,久病难愈者,则需加入活血化瘀之品。如当归、丹参、川芎,甚则地龙、僵蚕、水蛭等通络之品,利于病 情的康复。

上下同治

肺居上焦,主宣发、肃降、通调水道,为水之上源,为“肾之母脏”;肾居下焦,为水脏,主气化,有赖于肺的宣发、肃降通调水道,以及脾的转输功能的正 常,才能发挥其正常作用。正如《内经》所说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水津四布,五经并行,揆度以为常 也。”而且咽喉为肺之门户,肾之经络通过咽喉。由此可见,肾病虽为下焦的病变,却与肺和咽喉有密切的关系。因此风寒、风热、风湿、热毒等外邪犯肺,咽喉被 外邪侵袭,邪毒留恋则可引起邪毒内陷于肾引起肾脏病变。故在治疗肾脏病中,急性期常以散邪解毒为主,可用苏叶、荆芥、薄荷、桔梗、牛蒡子、羌活、独活、银 花、连翘等治上;缓解期则益肾,以二至丸加减,或可加入冬虫夏草、紫河车等,以扶正为主,如兼外邪,则合以祛邪,可稍加以上祛风散邪之品。治疗中尤其是缓 解期还可运用健脾之法。

前后同治

肾脏病变与肺、脾、肾关系密切。“肾开窍于二阴”,后阴连大肠,前阴连膀胱,二者是人体废物排泄的通道。肺与大肠相表里,肾与膀胱相表里,脾胃也相 为表里,肾为胃之关,“六腑以通为用”,故二阴的病变会影响肾的正常功能;反之肺、脾、肾的病变同样也会影响二阴,导致二阴功能的失调,出现病变,如小便 或多、或少、或无,大便或秘或溏。肾脏病变通过调理二阴往往能得到较好的治疗效果,如肾脏病变到晚期出现肌酐、尿素氮升高,通过通大便方法,使用大黄、番 泻叶等,随着大便的通利,肌酐、尿素氮也常常会下降。对于水肿,可用利湿消肿之品以利小便而达到消肿的目的。可用冬瓜皮、车前子、茯苓、猪苓等祛湿利水; 白术、黄芪等益气利水;桃仁、丹参、红花等化瘀利水;枳壳、大腹皮、木香等行气利水;肉桂、附子等温肾利水。应该注意的是,前后同治的方法是权宜之计,不 宜久用,以免更伤正气北京张博士医考搜集整理。

典型病例

崔某,女,75岁。200336日以“反复面浮肢肿3年,加重1月”来诊。自述3年前因不慎外感后出现眼睑浮肿,渐而咽喉疼痛,经用抗生素后缓 解,但以后常反复发作。1月前加重,波及四肢,出现四肢水肿,服用抗生素、利尿药无明显缓解。患者面浮肢肿、面色晦暗,咽喉微痛,畏寒,恶心、纳食不佳, 腰酸,舌质红,苔白,脉浮滑。BP150/85mmHg,尿常规:PRO+++BLD+.考虑为慢性肾小球肾炎,“水肿”脾肾两虚兼夹外邪。治以健脾 益肾、祛风、利湿。药用苏叶、连翘各10克,蝉衣、桔梗各6克,丹参、银花、苍术各12克,茯苓、猪苓、白术、川断、桑寄生、白茅根各15克。配合降压药 波依定片,每日一片。5剂后肿消过半,诸恙减轻,尿十项:PRO++BLD+.原方继服7剂,诸恙尽瘥,尿十项:PRO+BLD-.继以六味地黄汤善 后。药用:生地、山药、当归各10克,狗脊、川断、桑寄生、黄芪、茯苓、泽泻、蒲公英、白花蛇舌草各15克。10剂后尿十项正常。继服30余剂后停药,至 今安好北京张博士医考搜集整理。

点评:肾病属于难治之病,治疗颇为棘手,中西医结合对该病的控制有较好疗效。该患者本身年已古稀,脾肾不足,体 质较弱,风寒之邪趁机侵入,影响肺之通调,水液内停,故出现眼睑水肿;病情反复久而影响到脾肾,脾失健运,水湿内停,故有下肢水肿;湿浊中阻,升降失调, 故有恶心、纳食不佳;寒邪久停,郁而化火,故舌红;腰酸为肾虚之象,总属外寒内热,脾肾不足。中医肾病专家吕仁和教授认为,“补脾益肾固本为治疗肾病之根 本,祛除痰、湿、瘀、热为其标”。故第一方以祛风、利湿、化瘀为主,兼以健脾益肾,标本兼治。而第二方则健脾益肾为主,兼以清热、利湿、化瘀、解毒固其 本。由于辨治准确,方法妥贴,终而收全功。

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