辨阳明病脉证并治

要点四

【原文】阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

【解析】本条论述阳明病可攻与不可攻及大、小承气汤的证治与用法。

【考点】

1.三承气汤证的鉴别：三承气汤证均属阳明腑实证。不同：①调胃承气汤可用于太阳变证和阳明腑实证，其病机特点是燥热初结于胃肠，痞满不甚。此时邪热尚能由里透表，故可见蒸蒸发热，汗出，口渴，心烦，甚则谵语，腹胀满，不大便，舌红苔黄燥，脉滑数或沉实。②小承气汤用于治疗阳明腑实证和厥阴热利，其病机特点是痞满较甚，而燥热实邪结聚较轻，症状以腹胀为主，大便硬结不通，小便次数增加，舌红，苔黄厚而干，脉滑数或数等。

③大承气汤用于阳明腑实证和少阴水竭土燥证，其病机特点是阳明燥热实邪严重内阻，痞满亦甚，腑气不通，症状表现有潮热，谵语，手足濈然汗出，心烦不解，甚或谵妄，喘不得卧，目中不了了，睛不和，循衣摸床，惕而不安，大便燥结或热结旁流，腹胀满痛或绕脐痛，舌红，苔老黄焦燥起刺，脉沉实有力。

2.承气证、脾约证、润导法证的鉴别：承气汤证乃邪热与肠道宿滞互结，腑气不通所致，临床证候主要有：大便秘结，腹满硬痛，或热结旁流，或潮热谵语等，治疗用苦寒泻下，攻下腑实之方，选用承气汤类方治疗；脾约证乃阳明有热，胃热约束脾的转输功能，导致津伤便秘，临床特征为大便秘结，然“不更衣十日，无所苦也”，治疗采用滋燥润肠、缓通大便法，方选麻子仁丸治疗；润导法证乃津枯肠燥，大便失润，传导失权所致，临床辨证要点为病人欲解不得，硬屎迫近肛门，便意频频，治疗采取润燥清热，利窍滑便法，可选蜜煎导方或大猪胆汁方。

3.大承气汤的辨治要点

症：腹满硬痛或绕脐疼痛，不大便，潮热，不恶寒，反恶热；面目俱赤，烦躁谵语；手足濈然汗出；苔黄燥或焦裂起刺，脉沉滑实有力。

理：燥热与有形糟粕相结，津伤热伏，腑气不通。

法：峻下热实，荡涤燥结。

方：大承气汤。药：大承气汤由枳实、厚朴、大黄、芒硝四味药组成。本方枳实行气消痞，厚朴宽中除满，芒硝软坚润燥，大黄泻热荡实，全方重在峻下热结。