第二单元　循环系统疾病

　　一、心功能不全

　　(一)病因――心排出量下降，周围器官供血不足

　　1、心肌收缩力降低――缺血性心肌损害(如冠心病的心绞痛)

　　2、前负荷增加――心脏瓣膜关闭不全(如主动脉瓣关闭不全)

　　3、后负荷增加――如高血压、主动脉瓣狭窄

　　右心后负荷增加――阻塞性肺气肿

　　左心后负荷增加――回心血量增加

　　4、严重心律失常――如快速性心律失常

　　(二)左心衰

　　――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主

　　1、症状：呼吸困难：劳力性呼吸困难――最早症状;端坐呼吸;夜间阵发性呼吸困难，即心源性哮喘。

　　咳嗽，咳痰，咯血

　　其他

　　2、体征：两肺底湿音;心脏扩大，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉

　　(三)右心衰

　　――以体循环静脉瘀血表现为主

　　1、症状：腹胀，食欲不振，恶心呕吐，肝区胀痛

　　少尿及呼吸困难

　　2、体征：右心室扩大，颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征+，水肿胸水和(或)腹水，肝肿大。晚期可有黄疸、腹水

　　鉴别右心衰与肝硬化的要点――腔静脉压升高

　　(四)治疗

　　1、利尿剂――小剂量，逐渐加量

　　急性肺水肿――首选速尿

　　充血性心衰时不宜用――甘露醇

　　合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素。

　　2、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

　　3、洋地黄――心衰伴快速心室率的房颤

　　禁忌：窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞无永 久起搏器保护的患者

　　不良反应：心律失常，以室性期前收缩最常见; 胃肠道症状厌食恶心和呕吐;神经精神症状。

　　中毒处理：停药

　　快速性心律失常：钾不低――苯妥英钠

　　低钾――补钾

　　缓慢性心律失常――阿托品

　　中医治疗

　　1 心肾阳虚证

　　证候：心悸，气短乏力，动则气喘，身寒肢冷，尿少浮肿，腹胀便溏，面颧暗红，舌质红少苔，脉细数或结代。

　　治法：温补心肾。

　　方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合金匮肾气丸加减。

　　2 阳虚水泛证

　　证候：心悸气短或不得平卧，咯吐泡沫痰，面肢浮肿，畏寒肢冷，烦躁汗出，额面灰白，口唇青紫，尿少腹胀，或伴胸水、腹水。舌暗淡或暗红，舌苔白滑，脉细促或结代。

　　治法：温阳利水。

　　方药：真武汤加减。

　　四、高血压

　　血压调节机制：

　　急性调节：通过压务感受器及交感神经活动来实现

　　慢性调节：通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成

　　(一)病理

　　早期主要变化――周身小动脉痉挛

　　持续多年后，病变最显著的是――肾细小动脉硬化

　　(二)表现

　　1、原发性醛固酮增多症

　　主要临床特征：长期的血压增高和顽固的低钾血症

　　2、皮质醇增多症可见：尿中17-羟类固醇17-酮类固醇增高

　　(三)并发症

　　我国高血压最常见的死亡原因――脑血管意外

　　急进型高血压最常见的死亡原因――尿毒症

　　(四)治疗

　　危险因素：吸烟、高脂血症、糖尿病、年龄>60岁的男性或绝经后的女性、心血管疾病家族史。

　　低度危险：高血压一级，不存在危险因素，以非药物治疗为主，半年无效给药物治疗。

　　中度危险：高血压1、2级伴两个以内危险因素，出生活改善，给与药物。

　　高度危险：一到二级伴至少三个危险因素或靶器官损害或糖尿病者，以及3级高血压者，必须药物治疗。

　　极度危险：高血压三级伴一个以上危险因素或相关临床疾病，或高血压1、2级伴有及相关的临床疾病等，必须尽快给予强化治疗。

　　急症――首选　硝普钠

　　2、常用药：利尿剂-氢氯噻嗪;β-受体阻滞剂-美托洛尔;钙离子拮抗剂CCB-硝苯地平;血管紧张素转换酶ACEI-卡托普利;血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂ARB-氯沙坦;α受体阻滞剂-哌唑嗪;其他-复降片。

　　应用：

　　1)合并心衰――不宜用β受体阻滞剂

　　2)轻中度肾功能不全――用ACEI;

　　3)老年人收缩期高血压――选利尿剂，长效二氢吡啶

　　4)糖尿病――用ACEI和α受体阻滞剂

　　5)心梗后和冠心病――先β受体阻滞剂和利尿剂

　　6)高脂血症――不用β受体阻滞剂和利尿剂

　　7)妊娠――甲基多巴、β受体阻滞剂，不用ACEI、ARB

　　8)脑动脉硬化――用ACEI、CB

　　9)中年舒张期高血压――长效CCB、ACEI、α受体阻滞剂

　　10)合并支哮、抑郁症、糖尿病――不用β受体阻滞剂

　　11)痛风――不用利尿剂

　　12)心脏传导阻滞――不用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB

　　高血压危重症：恶性高血压，高血压危象，高血压脑病

　　治疗：迅速降压，降低颅内压，制止抽搐