（一）一般情况

包括：姓名、性别、年龄籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等张博|士医考搜集整理。 .若病史陈述者并非本人，则应注明其与病人的关系 记录年龄时应填写实足年龄，不可以“儿”或“成”代替，因年龄本身亦具有诊断参考意义张博士医考|搜集整理。 张博士医考|搜集整理。

（二）主诉

病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征，即就诊最主要的原因 主诉应言简意明，用一、两句话全面概括，并注明疾病发生到就诊的时间张博|士医考搜集整理。 张博士医考|搜集整理。

（三）现病史

病史中的主体部分，包括疾病的发生、发展及演变的全过程，是问诊中的重点内容 主要包括以下几个方面：

1.起病情况（缓急）与患病的时间张博士|医考搜集整理。 张博士|医考|搜集整理。

2.主要症状的特点，包括所在的部位、放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素

3.发作原因与诱因张博士医考|整理。 张博士医考整|搜集理。

4.病情的发展与演变（按时间顺序记录，包括主要症状的发展和其他有关症状的情况）

5.伴随症状张博士|医考搜集整理。 张博士医考|整理。

6.诊断、治疗经过（药物、剂量、疗效等）

7.患病以来的一般情况（精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况）张博|士医考整理。 张|博士医考整理。

8.归纳、小结，再度核实

9.用过渡语言转入过去史的问诊. 张博士|医考|搜集整理。

（四）既往史

又称“过去史” 包括：

1.病人既往的健康状况张博士医考|整理。 .

2.过去曾患过的疾病（包括各种传染病），特别是与现病有密切关系的疾病史 如冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，应询问过去是否有过高血压病、糖尿病等张博士|医考整理。 .记述时应注意不要和现病史混淆

3.外伤、手术、意外事故和预防接种史. 张博士医考|搜集整理。

4.过敏史（对药物、食物及环境因素）

5.对居住或生活地区的主要传染病和地方病，也应记录于既往史中. .

6.记录顺序一般按年、月的先后排列

（五）个人史

与健康和疾病有关的个人经历张博士|医考|搜集整理。 张博士医考|搜集整理。包括：

1.社会经历包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等

2.职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间张博士医考整 理。 .

3.习惯与嗜好起居与卫生习惯、饮食的规律与质量，烟酒嗜好与摄入量等

4.冶游史有无不洁性交，是否患过淋病、尖锐湿疣、下疳等张博士医考|整理。 张博士医|考整理。

（六）家族史

指病人家族中有关成员的健康状况等，包括：

1.双亲的年龄及健康情况（儿科包括祖父母、外祖父母）

2.配偶的年龄和健康情况. 张博|士医考整理。

3.兄弟、姐妹的年龄和健康情况

4.子女的年龄及健康情况. .

5.家族中有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如白化病、血友病、先天性球形细胞增多症、糖尿病、家族性甲状腺功能减退症、精神病等 对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄张|博士医考整理。 张博士医考整 理。 有些遗传性疾病的家族史中还应包括某些非直系亲属