北京张博士医考临床实践技能辅导之——穿刺术操作步骤

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一、胸腔穿刺术的操作步骤

1.穿戴工作服、帽、口罩，洗净双手。

2.向病人解释穿刺目的，对于过分精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因0.03g以镇静镇痛。

3.准备消毒器械及穿刺包。

4.扶病人坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。

5.一般选择肩胛下角线或腋后线7-8肋间作为穿刺点（必要时结合X线及超声波检查确定，并用龙胆紫在皮肤上做标志）。

6.常规消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

7.检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏气及破损。

8.2％利多卡因局部逐层浸润麻醉（注意穿刺点应选在下一肋骨的上缘）。

9.用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气。

10.左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当有突破感时停止。

11.接上注射器后，再松开止血钳（此时助手用止血钳固定穿刺针防止针摆动及刺入肺脏）。

12.注射器抽满后再次用血管钳夹闭胶管才能取下注射器。

13.将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中。

14.抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。稍用力压迫片刻，用胶布固定。

15.将抽出液送化验、记量。

16.术后嘱病人静卧。告诉病人有不适立即通知工作人员。

17.整理物品。

重要提示：①严格无菌操作。始终保持胸腔负压，穿刺时或松开注射器时胶管一定夹闭；避免在9肋间以下穿刺，以免损伤腹腔内脏器；③一次抽液不应过多、过快，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；但如为脓胸，应尽量抽净。

二、腹腔穿刺术的操作步骤

1.戴工作服、帽子、口罩，洗手。

2.病人说明穿刺目的。

3.备消毒器械及穿刺包。

4.告诉病人先排尿，以免损伤膀胱。

5.病人坐在靠背椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位均可。

6.一般选择左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点。必要时超声波定位穿刺。

7.规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾。

8.2％利多卡因自皮肤致腹膜壁层逐层行局部麻醉。

9.查穿刺针是否通畅后，左手固定穿刺部位皮肤，右手持

针经麻醉点逐层刺入腹壁，待针尖抵抗感突然消失时停止。

10.50 ml注射器抽液或引流腹腔积液，同时记量。

11.术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，压迫数分钟，再用胶布固定（诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针头进行穿刺抽液）。

12.必要时，将抽出的腹腔积液送检验。

13.询问病人有何不适，安置好病人。

14.整理物品。

重要提示：①为防止腹腔积液沿穿刺针线路外渗，当针尖通过皮肤到达皮下后，稍向周围移动一下针头，然后再刺向腹腔；②术中病人出现头晕、心悸、气短、面色苍白、脉搏明显增快时，应立即停止操作；③放液不能过快、过多，肝硬化病人一次放液一般不超过3000ml.

三、腰椎穿刺术的操作步骤

1.操作者穿戴工作服、帽、口罩，洗手。

2.向病人说明穿刺目的。

3.准备消毒器械及穿刺包。

4.协助病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直。

5.使病人头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，脊柱尽量后凸以增宽椎间隙。

6.确定穿刺点，以髂嵴连线与后正中线的交点处为穿刺点（相当于3.4腰椎棘突间隙），也可在上一或下一腰椎间隙进行。

7.常规消毒皮肤后，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

8.检查器械，注意穿刺针是否通畅，针芯是否配套。

9.用2％利多卡因局部逐层浸润麻醉。

10.左手固定局部皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺人，针尖可稍倾向头部方向，当感觉两次突破感后可将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。成人一般进针深度4～6cm，儿童2～4cm.

11.接上测压管测压，此时可嘱病人双腿慢慢伸直。

12.撤去测压管，收集脑脊液2～5ml送检（如需作细菌培养，应用无菌培养管留标本）。

13.插人针芯后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。

14.病人保持去枕平卧体位4-6小时。

15.记录穿刺过程。

16.严密观察病人4－6小时。

重要提示：①严格掌握禁忌证，凡疑有颅内高压者穿刺应慎重，最好先作眼底检查证实无明显视乳头水肿及脑疝表现。休克、濒危状态、颅后窝有占位病变及穿刺局部有皮肤炎症者禁忌穿刺；②操作过程中密切观察病人反应，如出现呼吸、脉搏、面色异常者应停止操作，并作相应处理；③脑脊液流出不宜过快，应随时用针芯控制，脑压偏高时更应缓慢放出，否则易发生脑疝。

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