北京张博士医考临床实践技能辅导之——史采集例题

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幽门梗阻

［简要病史］

男性，42岁，反复上腹胀满2个月，伴呕吐2周

［疾病诊断］

幽门梗阻（胃十二指肠溃疡并发）

［问诊内容要点］

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物的性质、气味和容量3分

②诱发因素及伴随症状（有无口渴、尿少、乏力、手足搐搦等）3分

③发病后进食，睡眠，二便及体重改变情况1分

2、诊疗经过（3分）

①上消化道造影，胃镜检查结果2分

②内科治疗情况1分

（二）相关病史（3分）

①胃、肝、胆病史2分

②药物过敏史1分

胃癌

［简要病史］

60岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天

［疾病诊断］

胃癌

［问诊内容要点］

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①呕血诱因、性质、量，是否与胃液相混2分

②隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关2分

③是否伴有食欲不振、消瘦、乏力2分

④饮食习惯、二便情况，有无黑便史1分

2、诊疗经过（3分）

①内科诊治情况2分

②影像学检查和内镜检查结果1分

（二）相关病史（3分）

①溃疡病和胃肠道疾病史1分

②肝胆胰等上腹部脏器疾病史1分

③用药情况及药物过敏史1分

胆囊结石

［简要病史］

男性，63岁，右上腹间歇疼痛6年，加重2周

［疾病诊断］

胆囊结石

［问诊内容要点］

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①疼痛发作时间，诱因，是否饱食后发作2分

②疼痛程度、性质，是否向腰背部放射2分

③是否伴有黄疸、发热、恶心、呕吐等2分

④食欲、二便、体重有无变化1分

2、诊疗经过（3分）

①发作后诊疗情况2分

②影像学诊断情况1分

（二）相关病史（3分）

①胃十二指肠溃疡病史1分

②肝及泌尿系疾病史1分

③药物过敏史1分

肠梗阻

［简要病史］

男性，25岁，急性腹痛，呕吐，停止排便排气2天

［疾病诊断］

肠梗阻（粘连性，完全性）

［问诊内容要点］

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①疼痛部位、程度及性质2分

②是否伴有腹胀、肠鸣2分

③有无脱水、少尿、发热、感染症状2分

④有无腹部手术史1分

2、诊疗经过（3分）

①急诊诊疗情况2分

②腹部影像学诊断情况1分

（二）相关病史（3分）

①胃肠道病史、蛔虫感染史2分

②药物过敏史1分

异位妊娠

［简要病史］

女性，29岁，阴道少量出血，间歇性下腹剧痛6小时

［疾病诊断］

异位妊娠

［问诊内容要点］

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况，有无下坠感等2分

②月经、婚姻生产史，末次月经情况2分

③诱发因素及有无头晕、乏力、恶心、出汗等伴随症状2分

④进食和二便情况1分

2、诊疗经过（3分）

①内外科诊疗情况1分

②是否作过妇科检查1分

③腹部影像学诊断情况1分

（二）相关病史（3分）

①有无急腹症史1分

②溃疡病及胆道疾病史1分

③药物过敏史1分

急性阑尾炎

［简要病史］

女性，30岁，右下腹痛伴恶心一天

［疾病诊断］

急性阑尾炎

［问诊内容要点］

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛2分

②诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）2分

③二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况2分

④有无类似发作史1分

2、诊疗经过（3分）

①其他科室诊疗情况2分

②血、尿、便常规结果1分

（二）相关病史（3分）

①胃肠道病史1分

②尿路结石史1分

③妇科病史1分

溃疡病穿孔

［简要病史］

男性，40岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛4小时

［疾病诊断］

溃疡病穿孔

［问诊内容要点］

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系2分

②剧痛发作诱因（生活规律、情绪变化等）及伴发症状2分

③饮食、睡眠、体重、二便等情况2分

④近日上腹部症状有无加重1分

2、诊疗经过（3分）

①“胃痛”诊疗情况2分

②X线诊断和胃镜检查所见1分

（二）相关病史（3分）

①高血压、胃肠疾病及家族史1分

②胆道疾病史1分

③药物过敏史1分

急性胰腺炎

［简要病史］

男性，45岁，饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时

［疾病诊断］

急性胰腺炎

［问诊内容要点］

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度2分

②有无进食油腻饮食或饮酒史2分

③是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀2分

④二便情况1分

2、诊疗经过（3分）

①内科诊治过程1分

②血常规、淀粉酶检查结果1分

③影像学诊断情况1分

（二）相关病史（3分）

①胆道系统疾患史1分

②胃炎和溃疡病史1分

③酒精性肝病史及药物过敏史1分

胆总管结石并发感染

［简要病史］

女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。

［疾病诊断］

胆总管结石并发感染

［问诊内容要点］

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①腹痛发作情况（部位，性质是否向右肩部放射）2分

②是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变2分

③发热类型、程度，是否伴有寒战2分

④有无肝炎接触史，药物中毒史1分

2、诊疗经过（3分）

①急诊诊治情况1分

②血尿便与黄疸有关的检查结果1分

③影像学诊断情况1分

（二）相关病史（3分）

①肝胆系统疾病史1分

②有无上腹部手术史1分

③药物过敏史1分

梗阻性黄疸

［简要病史］

女性，54岁，巩膜皮肤进行性黄染一个月，陶土色大便10天

［疾病诊断］

梗阻性黄疸

［问诊内容要点］

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

①有无肝炎接触史，药物中毒史2分

②是否伴有腹痛或腰背痛及发热史2分

③是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄2分

④食欲，体重和睡眠情况1分

2、诊疗经过（3分）

①内科、传染科诊疗情况2分

②影像学诊断情况1分

（二）相关病史（3分）

①肝胆系统疾病史1分

②胃十二指肠病史1分

③药物过敏史1分

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