北京张博士医考临床实践技能辅导之——普外病史的采集项目

北京张博士医考张银合博士携全体优秀老师助大家考试顺利通过！

01胰腺癌

问诊内容评分条目

1、检查者自我介绍

2、解释自己的职务和作用

3、询问病人的姓名

4、主要症状：上腹部刺痛、胀痛、钝痛

5、本次发病时间：

6、持续时间：持续疼痛并阵发性加剧

7、诱因：无

8、伴随症状：乏力、消瘦、食欲减退、便秘

9、伴随症状：疼痛向腰背部放射、腹胀

10、伴随症状：恶心呕吐、腹水

11、伴随症状：腹膜炎体征、发热、寒战

12、伴随症状：黄疸、消化道出血

13、本次发作治疗情况：

14、过去史：本病第一次发病时间

15、病情进展情况：近年来尤其近1年来发作情况

16、其她病史：传染病史、外伤史等

17、过敏史：药物等

18、家族史：父母、弟弟姐妹健康状况

19、婚姻史：爱人、子女健康状况

20、初步诊断：胰腺癌

21、讨论下一步诊治计划：CT、PTCD、ERCP、GI或胰十二指肠切除术

02原发性肝癌

问诊内容评分条目

1、检查者自我介绍

2、解释自己的职务和作用

3、询问病人的姓名

4、主要症状：肝区持续性刺痛、胀痛、钝痛

5、本次发病时间：

6、持续时间：持续疼痛并阵发性加剧

7、诱因：无

8、伴随症状：乏力、消瘦、食欲减退

9、伴随症状：腹胀

10、伴随症状：恶心呕吐、腹水、下肢水肿

11、伴随症状：腹膜炎体征、发热、寒战

12、伴随症状：消化道出血

13、本次发作治疗情况：

14、过去史：本病第一次发病时间

15、病情进展情况：近年来尤其近1年来发作情况

16、其它病史：传染病史、外伤史等

17、过敏史：药物等

18、家族史：父母、弟弟姐妹健康状况

19、婚姻史：爱人、子女健康状况

20、初步诊断：原发性肝癌

21、讨论下一步诊治计划：查AFP、CT、B超、肝穿刺行针吸细胞学检查；尽早行手术

03急性胰腺炎

问诊内容评分条目

1、检查者自我介绍

2、解释自己的职务和作用

3、询问病人的姓名

4、主要症状：突发左上腹阵发性绞痛

5、本次发病时间：

6、持续时间：持续疼痛并阵发性加剧

7、诱因：常在饱餐、饮酒突然发作

8、伴随症状：疼痛常放射至左肩部、左腰背部；胆源性始发于右上腹，逐渐向左侧转移

9、伴随症状：腹胀

10、伴随症状：恶心呕吐

11、伴随症状：腹膜炎体征、发热、寒战

12、伴随症状：休克

13、本次发作治疗情况：有无用抗生素、解痉药等

14、过去史：本病第一次发病时间

15、病情进展情况：近年来尤其近1年来发作情况

16、其它病史：传染病史、外伤史等

17、过敏史：药物等

118、家族史：父母、弟弟姐妹健康状况

19、婚姻史：爱人、子女健康状况

20、初步诊断：急性胰腺炎

21、讨论下一步诊治计划：

禁食、胃肠减压、输液、抗炎、护胃、抑制胰腺分泌和胰酶、有胆石症则需剖腹探查

04急性梗阻性化脓性胆管炎

问诊内容评分条目

1、检查者自我介绍

2、解释自己的职务和作用

3、询问病人的姓名

4、主要症状：腹痛、寒战高热、黄疸

5、本次发病时间：

6、持续时间：持续腹痛、寒战高热、黄疸加深

7、诱因：常在胆道疾病和胆道手术病史基础上发作

8、伴随症状：胆道感染

9、伴随症状：神经系统症状：神经淡漠、嗜睡、神智不清，甚至昏迷

10、伴随症状：腹膜刺激症

11、本次发作治疗情况：有无用抗菌素、解痉药等

12、过去史：本病第一次发病时间

13、有无胆道疾病和胆道手术病史

14、病情进展情况：近年来尤其近1年来发作情况

15、其它病史：传染病史、外伤史等

16、过敏史：药物等

17、家族史：父母、弟弟姐妹健康状况

18、婚姻史：爱人、子女健康状况

19、初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎

20、讨论下一步诊治计划：

抗炎、纠正酸中毒、抗休克同时手术治疗，做胆总管切开探查和T管引流术

05急性胆囊炎

问诊内容评分条目

1、检查者自我介绍

2、解释自己的职务和作用

3、询问病人的姓名

4、主要症状：突发右上腹阵发性绞痛

5、本次发病时间：

6、持续时间：持续疼痛并阵发性加剧

7、习惯发作时间：常在饱餐、进油质食物后或夜间

8、伴随症状：疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部

9、伴随症状：轻度发热，或明显高热

10、伴随症状：黄疸

11、本次发作治疗情况：有无用抗菌素、解痉药等

12、过去史：本病第一次发病时间

13、有无胆囊病史

14、病情进展情况：近年来尤其近1年来发作情况

15、其它病史：传染病史、外伤史等

16、过敏史：药物等

17、家族史：父母、弟弟姐妹健康状况

18、婚姻史：爱人、子女健康状况

19、初步诊断：急性胆囊炎

20、讨论下一步诊治计划：B超检查、胆囊切除术

06上消化道穿孔

问诊内容评分条目

1、检查者自我介绍

2、解释自己的职务和作用

3、询问病人的姓名，年龄——男性，45岁

4、主要症状：突然上腹部刀割样疼痛

5、起病时间：2小时前突然痛醒

6、诱因：晚餐聚餐

7、进展：突然上腹部刀割样疼痛，迅速向全腹扩散

8、程度：疼痛剧烈，难以忍受

9、伴随症状：面色苍白，出冷汗

10、伴随症状：恶心，呕吐

11、治疗：无

12、加重因素：运动腹部

13、有意义的阴性症状：疼痛无放射到腰背部

14、有意义的阴性症状：无发热，无腹泻

15、过去史：有10多年溃疡病史

16、家族史：家这无相类似病症

17、讨论初步诊断：上消化道穿可能

18、讨论下一步诊治计划：

尽快行腹平片检查（膈下游离气体），明确诊断，制定治疗方案

07上消化道溃疡

问诊内容评分条目

1、检查者自我介绍

2、解释自己的职务和作用

3、询问病人的姓名，年龄

4、主要症状：腹部剧痛

5、起病时间：1小时前突然发生（晚餐后）

6、疼痛特征：呈持续性烧灼样疼痛

7、病情进展：由上腹部开始，并迅速遍及全腹

8、伴随症状：恶心、呕吐、出冷汗

9、放射部位：疼痛无向肩背部及腰部放射，无向阴夹大腿内侧放射

10、伴随症状：起痛后无大小便

11、伴随症状：无呕血

12、重要阴性症状：无血尿

13、既往病史：4年前开始有“胃痛”，自己服用胃康U，服药后症状缓解

14、疼痛部位：上腹部剑突下

15、疼痛性质：呈持续性刀割样，空腹时常发作，进食后缓解

16、持续时间：1～2小时，每年发作约10多次，近5、6天来时有发作

17、个人史：嗜烟每日一包，每月1～2次酗酒，平时食饭无定时

18、婚姻、生育史：已婚，生育一女儿，妻子及女儿均健康

19、家族史：家族无人患同样疾病，父母均健康

20、讨论初步诊断：上消化道溃疡：十二指肠溃疡可能性大

21、讨论下一步诊治计划：腹部平片（膈下游离气体）明确诊断，制定治疗方案

08乳腺癌

问诊内容评分条目

1、检查者自我介绍

2、解释自己的职务和作用

3、询问病人的姓名

4、主要症状：右乳房肿物

5、起病时间：半年

6、位置：右乳房外上方

7、大小：约直径3CM

8、伴随症状：无痛

9、伴随症状：乳头无溢血性液体

10、伴随症状：乳头无明显性凹陷等现象

11、体重：无明显减轻

12、治疗：无做任何诊治

13、既往病史：十年前体检发现“慢性囊性乳腺癌”

14、治疗：无作任何治疗

15、二十五年前曾患肺结核，在广州市胸科医院治愈

16、月经史：14 5～6/28～30 04.3.11

17、婚姻生育史：生一小孩，小孩和丈夫均体健

18、个人史：生长在广州，无烟酒等不良嗜好

19、家族史：家族无同样疾病史

20、父亲高血压，糖尿病

21、讨论初步诊断：乳腺癌？

22、讨论下一步诊治计划：钼靶、活检、手术

09甲状腺腺瘤

问诊内容评分条目

1、检查者自我介绍

2、解释自己的职务和作用

3、询问病人的姓名

4、主要症状：颈前肿物

5、起病时间：发现一天

6、病情进展：发现至今无明显增大

7、肿物大小：如荔枝大

8、重要阴性症状：肿物不疼痛

9、重要阴性症状：无心悸

10、重要阴性症状：无多饮多食，多汗

11、重要阴性症状：无明显消瘦

12、既往病史：平素体健

13、婚姻生育史：生有一女，丈夫及女儿均体健

14、家族史：家族无人患同样疾病

15、月经史：13 5～6/28～30 04.3.12

16、讨论初步诊断：甲状腺腺瘤？

17、讨论下一步诊治计划：

B超，手术、病理活检

10甲状腺功能亢进

问诊内容评分条目

1.检查者自我介绍

2.解释自己的职务和作用

3.询问病人的姓名

4.主要症状：颈前肿大

5.起病时间：三个月前发现

6.病程进展：渐增大

7.伴随症状：突眼

8.伴随症状：心悸

9.伴随症状：手颤、疲倦乏力

10.伴随症状：多饮、多食、多汗

11.伴随症状：失眠

12.体重下降

13.治疗：无进行任何治疗

14.既往病史：二十年前曾患“急性黄道型肝炎”已治愈

15.婚姻生育史：有一小孩，爱人、孩子均体健

16.家族史：家中无相同病症

17.讨论初步诊断：甲状腺功能亢进？

18.讨论下一步诊治计划：

测量基础代谢率、甲状腺功能测定、镊131I率的测定待确诊后择期手术

11急性澜尾炎

问诊内容评分条目

1、检查者自我介绍

2、解释自己的职务和作用

3、询问病人的姓名、年龄

4、主要症状：右下腹痛

5、起病时间：4小时

6、疼痛特征：呈胀痛，逐渐加重

7、病情进展：开始在晚餐后出现胃痛，服用“达喜、藿香正气丸”无效

8、病情进展：一小时前转变成右下腹痛

9、伴随症状：发热、自觉稍热但未量体温

10、伴随症状：恶心、呕吐，呕出物为胃内容物

11、重要阴性症状：无呕血

12、重要阴性症状：无排黑便及血便

13、重要阴性症状：无尿频、尿急、尿痛、无血尿

14、重要阴性症状：无腰背痛

15、既往史：十年前曾得“肝炎”，在当地医院就诊已治愈

16、个人史：生长在广州，嗜烟，1包/日

17、婚育史：生一个男孩，爱人及儿子均健康

18、家族史：家族无人患同样疾病

19、初步诊断

20、讨论下一步诊治计划

12腹外疝

问诊内容评分条目

1.检查者自我介绍

2.解释自己的职务和作用

3.询问病人的姓名、年龄——男性，53岁

4.主要症状：右腹股沟肿物反复突出

5.发病时间：半年前

6.病因：搬重物时突然出现肿物

7.进展：近来肿物突出频繁，增大

8.程度：步行，劳动等时候肿物突出

9.程度：休息，平卧时候肿物消失

10.伴随症状：间伴局部疼痛

11.治疗：外用中药无效

12.加重因素：劳累，咳嗽等

13.有意义的阳性症状：肿物突入患侧阴囊

14.有意义的阴性症状：双侧阴囊无红肿热痛

15.过去史：体健

16.家族史：家中无类似病症

17.讨论初步诊断：腹外疝（斜疝）可能

18.讨论下一步诊治计划：明确诊断，制定治疗方案（疝修补的方法）

13结肠癌

问诊内容评分条目

1.检查者自我介绍

2.解释自己的职务和作用

3.询问病人的姓名、年龄——男性，60岁

4.主要症状：大便习惯性状改变

5.起病时间：3个月前

6.病因：不清楚

7.进展：腹泻，便秘交替出现，近来有黏液脓血便

8.程度：近来排黏液脓血便严重

9.伴随症状：疲倦、低热

10.伴随症状：间腹胀腹痛

11.治疗：多次在门诊治疗，可缓解，易复发

12.加重因素：吃刺激食物

13.有意义的阴性症状：肛门口无异物突出

14.有意义的阴性症状：消瘦，体重下降5Kg

15.过去史：有多年“痔”病史

16.家族史：其母亲因“结肠癌”已去世

17.讨论初步诊断：结肠癌可能

18.讨论下一步诊治计划：

尽快行肠镜，钡灌肠，B超检查，明确诊断，制定治疗方案

14肠梗阻

问诊内容评分条目

1.检查者自我介绍

2.解释自己的职务和作用

3.询问病人的姓名、年龄——女性，30岁

4.主要症状：腹痛，腹胀，呕吐，便闭

5.发病时间：24小时前突然起病

6.持续时间：绞痛半小时后缓解10分钟

7.进展：阵发性绞痛渐加剧

8.程度：绞痛难忍，无法进食

9.伴随症状：发热T 38℃

10.伴随症状：口干

11.治疗：昨晚急诊，静脉点滴，无效

12.加重因素：进食后腹痛腹胀加重

13.有意义的阴性症状：起病前大便正常

14.有意义的阴性症状：无黏液脓血便

15.过去史：同年因急性阑尾炎行阑尾切除术

16.家族史：家中无相同病症

17.讨论初步诊断——肠梗阻可能

18.讨论下一步诊治计划：

尽快行腹平片，钡灌肠等检查，明确诊断，制定治疗方案

15胃癌

问诊内容评分条目

1.检查者自我介绍

2.解释自己的职务和作用

3.询问病人的姓名、年龄——男性，50岁

4.主要症状：剑突下隐痛，加重并消瘦

5.病因：不清楚

6.进展：开始为饭后隐痛，近来疼痛渐加重，失规律

7.程度：疼痛较严重，难忍

8.伴随症状：恶心、呕吐

9.伴随症状：纳差，疲倦，乏力

10.伴随症状：体重下降约5Kg

11.治疗：服用制酸药疼痛能缓解，但短期内症状反复发作

12.加重因素：进食刺激性食物

13.有意义的阴性症状：无呕吐宿食

14.有意义的阴性症状：无腹泻，无排黏液血便

15.过去史：有20多年的胃溃疡病史

16.家族史：其祖父死于胃癌

17.讨论初步诊断：胃癌可能

18.讨论下一步诊治计划：

尽快行胃镜，钡餐，B超检查，明确诊断，制定治疗方案

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