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多发创伤的诊断要点

多发创伤的诊断要点

(一)迅速判断有无威胁生命的征象 在急救现场进行。在彻底检查前,医务人员应先作快速、全面的粗略检查,及时发现及优先处理可能存在的下述三种凶险情况:呼吸道梗阻、出血和休克。心跳呼吸停止者,应立即施行心脏按摩,人工呼吸,心内药物注射,吸氧等措施。有神志昏迷者,应保持呼吸道的通畅,并观察和记录神志、瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化情况,为下一步确诊时提供资料。在这一阶段,快速检查、诊断和紧急处理是穿插进行的。

(二)进一步诊断检查在医疗点或医院急诊室进行。在病人窒息、休克和出血获得初步控制后,进行进一步的必要诊查,以使创伤的病人能获得尽可能准确的诊断,以进行有效的最后治疗。

1.病史采集询问患者或护送人员、事故目击者。首先了解受伤的机制,它可以帮助发现一些“隐蔽”部位的创伤。如腹部、脊柱和骨盆损伤。另外,一些特定事故常可发生特定的损伤,如高空坠落足部着地,可引起踝足部及远位的膝关节、脊柱的单独或联合损伤。撞车的司机,常有头部(撞在前窗玻璃上)、胸部(顶在方向盘上)和膝部(撞在车前部档板上)的单独或联合损伤。膝部损伤又常常合并髋关节脱臼。行人受汽车撞后,可引起膝部、小腿和髋部骨折,是由小汽车车头、车身的直接损伤;同时病人还可能有头部和上肢的骨折,则为汽车撞翻摔出后坠落时的间接损伤。此外还要询问受伤的现场环境,病人伤后有否短暂昏迷史;接受过何种药物治疗;病人过去有何特殊病史。

2.查体负责医生应记住查体应该连续多次重复进行,以及时发现新出现的症状和体征。可按下表做顺序检查记录,勿使遗漏。

一般情况:意识状态、呼吸、脉搏、血压、病人体位、颜色和气味。

头部:触摸头皮和头颅骨(血肿、骨摩擦音),检查耳、鼻有否出血及脑脊液流出,触摸面部有否骨折征。

眼睛:眼球和瞳孔情况,有否结膜出血(多发创伤常有眼球的严重创伤),准确记下每一个眼球的视敏度,有问题者应在抢救病人同时尽快找眼科医生会诊及时处理,以防失明。

口腔:有否异物,出血及血块或脱落的牙齿。

颈部:颈动静脉情况,有否内外出血,有否活动发僵及脊突压痛等预示颈椎损伤的现象。

胸部 :皮肤有否出血点,开放伤口,呼吸运动情况,有否“矛盾”呼吸,触摸肋胸廓缘左下肋肋骨骨折常伴有脾和肾脏损伤)。

腹部:有否腹胀或穿通伤,腹式呼吸是否存在,有否腹壁硬、压痛及反跳痛。

泌尿系统:有否尿外渗,尿道口血渍。

脊柱:有无脊柱旁软组织挫伤肿胀现象,棘突有否触痛。

四肢:有否外观畸形、颜色、温度和感觉异常情况。动脉搏动是否存在,关节活动度。

其他特殊检查:如X线检查、超声检查、腰穿和腹穿等检查。必要时还可做血管造影检查及腹腔镜检查。

X线检查在多发创伤的诊断中有重要作用。摄一些必要的X线片是必须的,但摄片前要考虑下述两点:首先病人全身情况是否允许,因频繁翻动血容量不足的病人,可引起血压下降;其次要估计一下照片的作用是否与制定目前急救计划密切相关,如关系不密切或仅为除外某些损伤,应放在病人情况稳定后再考虑。重点应放在临床上的仔细反覆检查上,如颅骨摄片应在主管医生检查后,高度怀疑有颅骨开放、凹陷骨折或有引起大脑中动脉破裂出血的骨折时才进行。

(三)各主要器官系统损伤的诊断

1.颅脑损伤凡疑有颅脑损伤者,应重新仔细分析病史、受伤机制及伤后意识变化情况。伤后一直昏迷还是昏迷-清醒-昏迷,检查瞳孔大小及其变化。两侧瞳孔对称性缩小,常为中脑及延髓损伤;而出现一侧性瞳孔散大(两侧瞳孔大小不等),则瞳孔散大同侧可能有硬膜外或硬膜下出血,或有颞叶泡回小脑蒂切迹疝(严重创伤休克的病人虽然可有意识模糊甚至昏迷,但绝不致有瞳孔方面的变化,切勿混淆)。椎体束征的存在(失语、痉挛性瘫、腱反射亢进、病理反射),说明有脑组织挫裂伤及颅内血肿;去大脑僵直,说明有脑干损伤。

X线检查可显示颅骨骨折,骨折线经过颞部、顶部大脑中动脉沟者,可致大脑中动脉出血;枕部骨折可致硬膜下血肿;凹陷骨折或贯通伤可致颅内血肿。如同时作超声检查,可见脑中线波移向健侧。必要时还可做脑血管造影。

2.胸部损伤常见有肋骨骨折和血气胸,病人可有不同程度的呼吸困难、气促、咳血、紫绀等。严重创伤可诱发成人呼吸窘迫综合征(ARDS),一般在伤后1-2天后出现。值得注意的是,长管状骨骨折,未能及时有效固定时,可发生脂肪栓塞。而其中50%~70%的患者可进而发生ARDS。胸部X线片可发现是否存在肋骨或胸骨骨折,是否有血气胸或肺不张存在,心脏纵隔有否移位。发生ARDS时可见两肺有“雪花状”阴影。横膈破裂时可见腹部空腔脏器影入胸腔内。

3.腹部损伤穿通伤容易被发现,但多发创伤的病人大多数合并腹部非穿通伤。其他部位的创伤常常更容易吸引检查医生的注意力,因而造成漏诊。所以应反覆仔细检查病人的腹部情况。特别是足够补液、补血后,血压仍不回升者,应想到有腹腔内出血的可能。如发现有左(或右)下肋骨骨折存在时,应高度怀疑有脾脏、肾脏或肝脏的挫裂内出血。

腹部内伤的征象有腹痛、触痛和腹肌紧张。当有肝、脾等实质性脏器损伤,内出血较多时,可查到有移动性浊音,当发生空腔脏器(如胃肠、胰、胆)的损伤时,因消化液的渗漏,腹膜的刺激症状更明显,可发生腹肌“板样”强直,腹腔穿刺有助于明确诊断。

腹部X线平片可显示膈下是否有游离气体,肠内积液和积气的情况。腹膜后脏器破裂时腰肌边缘阴影消失,肠管外区域可有气泡,必要时也可做腹腔镜检查,可较清楚地了解损伤部位和损伤类型。

4.骨关节损伤多发损伤病例常合并一处或几处骨折,大多数病人合并有两处以上的骨折,其中以上、下肢骨折最为多见,而下肢骨折机率又为上肢骨折的两倍。此外,头颅和脊柱的骨折也不少见,四肢骨折可见有肢体肿胀,外观畸形和假关节活动,诊断并不困难。但是,一些骨折,如医生思想上重视不够或检查不仔细,容易漏诊。如脊柱骨折和骨盆骨折,一旦漏诊则容易在抢救过程中造成脊髓继发损伤或骶丛静脉大出血,造成严重的后果。

临床检查高度可疑骨折者,应在病人情况允许时作X线检查,可明确诊断。