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临床执业医师考试:《答疑周刊》2016年第6期
来源:张博士医考官网   作者:张博士医考编撰 2016-07-14 11:22:52
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北京张博士医考临床执业医师辅导资料—临床执业医师考试:《答疑周刊》2016年第6期

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临床执业医师考试:《答疑周刊》2016年第6期

问题索引:

一、「问题」男性,54岁。长期以来老是出现反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化不良的症状,近期症状加重,伴大出血。去医院就诊,医院确诊为十二指肠溃疡,请问患者此时最佳的治疗方案是?

二、「问题」穿孔修补术,胃大部切除术的区别和手术适应证?

具体解答:

一、「问题」男性,54岁。长期以来老是出现反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化不良的症状,近期症状加重,伴大出血。去医院就诊,医院确诊为十二指肠溃疡,请问患者此时最佳的治疗方案是?

A.三联药物治疗

B.质子泵阻滞剂

C.服用枸橼酸铋钾

D.毕Ⅱ式胃大部切除术

E.毕Ⅰ式胃大部切除术

「解答」D

题干给出,患者患十二指溃疡已久,而且已经伴大出血症状,所以此时应是手术治疗为佳。毕Ⅱ式胃大部切除术:适用于各种胃十二指肠溃疡,特别是十二指肠溃疡。切除远端胃大部后,缝闭十二指肠残端,残胃与上段空肠吻合。优点是即使胃切除较多,胃空肠吻合也不致张力过大,术后溃疡复发率低。适用于内科治疗无效的顽固性溃疡;胃、十二指肠溃疡急性穿孔;胃、十二指肠溃疡大出血;胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻;胃溃疡恶变者。

二、「问题」穿孔修补术,胃大部切除术的区别和手术适应证?

1.单纯穿孔修补术适应证:①穿孔时间>8h,腹腔内有明显的脓性渗出液,全身情况较差者。②急性溃疡,穿孔边缘柔软而无硬结,病人年轻,无慢性溃疡病史。③年龄>65岁。伴有其他慢性疾病者

单纯穿孔修补术有相对较多数量的溃疡复发,因此对溃疡病急性穿孔病人,如果条件允许,术中应尽可能行彻底性手术

2.胃大部切除的手术方式很多,但基本可分为二大类:

(1)毕罗(Billroth)氏Ⅰ式

胃溃疡首选术式是毕Ⅰ式胃大部分切除。

是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合(毕罗氏Ⅰ式),在此原则下有多种变式。此法的优点是:操作简便,吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态,所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时,采用这种术式常有困难,有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大,切除胃的范围不够,就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合,故此术式多用于胃溃疡。

(2)毕罗(Billroth)氏Ⅱ式

适用于内科治疗无效的顽固性溃疡;胃、十二指肠溃疡急性穿孔;胃、十二指肠溃疡大出血;胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻;胃溃疡恶变者。

是在胃大部切除后,将十二指残端闭合, 而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗Ⅱ式倡用以来,至今也有多种改良术式。此法优点是:胃切除多少不因吻合的张力而受限制,胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少,由于食物和胃酸不经过十二指肠,直接进入空肠,十二指肠溃疡即使未能切除(旷置式胃大部切除术),也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广,适用于各种情况的胃十二指肠溃疡,特别用于十二指肠溃疡。缺点是:手术操作比较复杂,胃空肠吻合后解剖生理的改变较多,引起并发症的可能性较多,有的并发症甚为严重。

(3)胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合 a.远端胃大部切除后,缝合关闭十二指肠残端;b.在距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠;c.残胃和远端空肠吻合;d.距此吻合口以下45-60cm处,空肠与空肠近侧断端吻合。

优点:防止术后胆胰液流入残胃,减少反流性胃炎发生。

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